关节徒手松动术配合针灸推拿治疗肩撞击综合征

·运动医学·

关节徒手松动术配合针灸推拿治疗肩撞击综合征

巴震

(浙江体育职业技术学院, 浙江 杭州 311231)

摘要：目的：探讨采用关节徒手松动术配合针灸推拿方法治疗肩撞击综合征的临床疗效。方法：将30例肩撞击综合征患者分为传统的针灸推拿方法治疗组(针推组)和针灸推拿方法结合关节徒手松动术治疗组(针推+松动组)2组，比较2组在一个疗程后的疼痛改善情况。结果：针推组和针推+松动组患者在治疗一个疗程后疼痛均明显改善，但针推+松动组较针推组疼痛改善更为明显。结论：采用关节徒手松动术配合针灸推拿方法治疗肩撞击综合征较传统针灸推拿方法疗效更好，值得推广应用。

关键词：肩撞击综合征；关节徒手松动术；针灸推拿；疼痛评分

收稿日期：2015-09-28

作者简介：巴震(1973-)，男，浙江平湖人，主治医师，主要研究针灸推拿.

文章编号：1004-3624(2015)06-0119-04

中图分类号:G804.53

文献标识码：A

Abstract:Purpose ：To explore the clinical effect of the treatment of shoulder impingement syndrome by using the method of the manual mobilization of the joints combined with acupuncture and moxibustion. Methods: 30 patients with shoulder impingement syndrome were divided into 2 groups: the traditional acupuncture and massage treatment group(Acupuncture and massage group )and the acupuncture and massage combined with the treatment of the patients with the treatment of manual mobilization of the joints(Acupuncture and massage combined with joint mobilization group). Compare the 2 groups after a course of pain improvement. Results: The pain of acupuncture and massage group and acupuncture and massage combined with joint mobilization group were significantly improved after treatment for one course of treatment, However, the pain of acupuncture and massage combined with joint mobilization group was more obvious than that of another group. Conclusion: It is better for the treatment of shoulder impingement syndrome by acupuncture and massage combined with joint mobilization method, and it is worthy of popularization and application.

Treatment of Shoulder Impingement Syndrome by Using the Method of Manual

Mobilization of the Joints Combined with Acupuncture and Moxibustion

BA Zheng

(Zhejiang College of Sports, Hangzhou 311231, China)

Key words:shoulder impingement syndrome； manual mobilization of the joints； acupuncture and massage； pain score

肩撞击综合征又名“游泳肩”，用于特指游泳运动员因游泳动作所引起的肩峰下撞击综合征和肩袖腱炎，以及与此相关的肩关节功能紊乱。游泳运动员肩关节的损伤发病率很高，国内有文献报道患者约占游泳运动员总数的40%，其中15%的运动员正常训练会受到影响，因此这是影响游泳运动员成绩的重要原因之一[1]。如今，随着全民健身的发展，健美操、羽毛球、高尔夫球等群众体育项目的开展，肩撞击综合征发生率越来越高，严重干扰人们的正常生活。通常认为针灸推拿等传统治疗方法在治疗肩撞击综合征方面有一定的疗效，但笔者根据肩撞击综合征发生发展的解剖生物力学原理，在传统的针灸推拿方法基础上结合关节徒手松动术治疗，临床上取得了更好的疗效，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2015年9月浙江省游泳队中以及中山医院门诊就诊临床确诊为肩撞击综合征的患者30例，均排除骨关节疾病、神经损伤等疾患，其中运动员23例、其他人员7例；男19例、女11例；年龄16～56岁，平均25.7±7.6岁；病程2～69周，平均4.32±3.8周。随机将30例患者分为两组，一组以传统的针灸推拿方法治疗(针推组)，另一组以针灸推拿方法结合关节徒手松动术治疗(针推+松动组)。针推组共15例，其中运动员12例、其他人员3例；男9例、女6例；年龄平均26.1±5.6岁；病程平均4.83±5.8周。针推+松动组15例，其中运动员11例、其他人员4例；男10例、女5例；年龄平均24.9±6.3岁；病程平均4.12±6.1周。两组运动员比例、年龄、性别比例及病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法。①针灸：治疗器具：华佗牌SDZ一Ⅱ型电子针疗仪(苏州医疗用品厂有限公司)。操作方法：用0.25mm×40mm一次性针灸针在冈上肌的止点(肱骨大结节部)直刺1针，针尖深达患处底部。距第一针左、右各1cm处各刺一针，60°斜刺，针尖稍向患处中心倾斜，但不伤及患处。另外，沿冈上肌走行，取秉风、肩髂、肩髑穴，其中秉风穴沿冈上肌长轴45°斜刺，肩髂、肩髑穴直刺进针。行提插捻转手法，得气后加电针，连续波，留针20min[2]。

②推拿：(1)推拿放松。医者用轻柔的小鱼际扌衮法、掌根及全掌按揉法在患肩及其周围来回施手法，时间10min左右，以之使紧张痉挛的肌肉放松，肌张力降低，为下一步治疗创造条件。(2)推拿理筋。医者用较重的拇指或指关节点按揉肩峰下肱骨大结节处痛点，以能忍痛为度，点揉交替、三指弹拨肌腱、五指拿捏肌腹的手法进行理筋，力度以患者自觉酸麻、重胀感为佳,重复操作5～8次。(3) 推拿整理。医者双手对掌搓揉患肩，拉患臂抖动肩关节1～2min，红花油为介质全掌擦法患肩以透热为度结束治疗。

③关节徒手松动术以增加肩峰下空间体积：(1)肩胛骨尾向滑行和翼行松解肩胛骨。尾向滑行：患者俯卧，肩胛骨在休息位置，医者左手放在肩胛骨下角，以固定肩胛骨，右手从腹面将患者的肩胛骨抓住，医者往后移动身体重心带动手部将肩胛骨在背-内-尾向上提，滑行关节。翼行：患者侧卧，医者用双手把患者肩胛骨抓紧，患者肩峰处紧靠在医者前胸(中间衬圈起的毛巾)，医者右手从头部抓着肩带，左手抓着肩胛骨下角。当身体压着肩胛骨时，从肩胛骨下角提升整个肩胛骨并利用身体重心往后移带动手部将肩胛骨向外侧移动，做肩胛骨的翼向动作[3]。(2)对胸小肌进行收缩-放松肌肉力量技术放松胸小肌。患者仰卧，膝弯曲，足放于按摩床上，医者站在患侧将左手掌放于喙突，右手放于肱骨后侧下方，向前、向内抬起肩部，使胸小肌的起点和附着处靠近。左手压喙突试图压向按摩床，让患者抵抗，维持约5s，放松，重复上述动作[4]。(3)盂肱关节后关节囊的松解。患者仰卧位，患侧上肢肩外展90°，肘屈曲90°，医者站在患侧，左手于患者对掌指扣，右手扶住患者患侧上臂，患者垂直向上伸臂推医者左手，医者略抵抗顺延直到患者完全向上伸直手臂，此时医者右手扶住患者手臂并移动身体重心左手垂直下压患者手臂使肩关节后关节囊下压，下压并持续40s到1min，每次重复3～5次。

④疗程：隔日1次治疗，两周为一疗程。

1.2.2疗效判断方法。所有患者在治疗开始前和一个疗程结束时分别进行疼痛评分，从而评估疼痛改善情况。疼痛评分采用数字评分法(Numerical rating scale, NRS)，即用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0表示无痛，10代表最痛，让患者自己圈出一个最能代表自身实际疼痛程度的数字，即为疼痛评分分值。

1.2.3统计学方法。计量资料以±s表示。采用SPSS 17.0统计软件包，两独立样本间比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2. 1比较两组的疼痛改善情况

针推组和针推+松动组患者在治疗一个疗程后疼痛均明显改善(t=5.096、7.066，均P<0.05)。在治疗前，针推组NRS评分平均(5.5±1.6)分，针推+松动组NRS评分平均(5.3±1.6)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.339，P>0.05)；一个疗程结束时，针推组NRS评分平均(2.9±1.1)分，显著高于针推+松动组的(2.1±0.7)分(t=2.334，P<0.05)

2. 2典型病例

吕某某，男，20岁，游泳运动员，训练自由泳项目已有15年之久。时经常有右侧肩隐痛，训练后症状加重。曾贴奇正贴膏无明显改善。是日陆上训练上肢力量时，因拉力不当，造成肩痛更甚，关节活动明显受限。检查右侧肩峰与肱骨大结节间隙处压痛明显，局部肌紧张，肩峰下可扪及摩擦音。疼痛弧征阳性(肩外展60°～120°痛剧)，Neer’s sign阳性，Hawkins sign阳性，患臂坠落试验阳性(a rm dro p sig n上肢被动上举90°～ 120°,撤去支持,患臂不自主坠落痛甚),肩关节抗阻外旋试验阳性。圆肩，右肩高于左肩，两侧肩胛骨活动度减弱，胸小肌紧绷。肩袖肌力可。Y位肩关节DR片提示：Ⅲ型肩峰。临床诊断为右侧肩关节撞击综合征、冈上肌肌腱炎。针刺阿是穴、秉风、肩髂、肩髑、肩井、肩贞，得气后电针。再行推拿手法每日一次。然后运用关节徒手松动术纠正肩胛骨静态位置和增大肩胛骨动态活动度，改善盂肱关节肱骨头盂窝的吻合度。治疗5次，症状明显减轻，正常训练。急性期后在训练期间，继续每日行关节松动术维持治疗，辅以肩袖肌和肩带肌力量训练加强肩关节稳定性。即使在高强度大运动量训练下肩部损伤复发次数明显下降。

3讨论

肩关节是一个典型的球窝关节，结构特征是轴多、相连骨关节面大小相差较大、关节囊薄而松弛、韧带少而弱。这种结构特征使肩关节具有很大的灵活性, 但同时稳定性差、易受伤。肩撞击综合征是肩部最常见的疼痛紊乱之一，其病理解剖力学主要是与肩峰下空间中反复且异常的组织挤压有关，具体来说是冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩关节囊上部与肩峰下囊不断受到挤压或撞击所致。如今不良的生活习惯和长期错误的坐姿，如长时间错误姿势使用电脑或手机，造成了大量头前冲、圆肩、弓背的体态。随着体育运动和专业训练的发展，同时又缺乏正确的运动防护和体能康复训练的指导支撑，容易造成肌力不足或肌力不平衡、关节活动度和软组织柔韧性欠缺等，这都成为肩部损伤间接或直接的原因。因此从病理解剖生物力学出发，完善诊断，及时消除局部症状并干预改善肩峰下空间体积是治疗肩撞击综合征的有效策略。

传统医学理论认为，运动性肩损伤是由于人体筋络、肌肉被强力扭转，牵拉压迫，持续活动，经久积劳造成的经络受阻，气血瘀滞不通，不通则痛。针灸取腧穴和阿是穴针刺，能激发经气，以通经活络，疏通气血，使局部气血运行加快，经脉通畅，通则不痛[5]。手法推拿能够增强外周致痛性、致炎性和缩血管介质的运转[6]，使血管、淋巴扩张，循环增加，新陈代谢加快，损伤组织得以修复。手法的良性物理刺激还直接作用于深感受器，提高局部痛阈，获得镇痛效果。所以传统的针灸推拿治疗方法有利于消除由于撞击造成的肩关节组织炎症和肿胀，减轻疼痛进而释放肩峰下空间，且具有疗效稳定、副作用少、安全可靠、适宜长期反复使用的优势，因此目前运用普遍。

然而肩撞击综合征的形成原因还包括解剖生物力学方面的改变。这些因素包括肩峰骨或喙肩弓解剖形态的个体差异，盂肱关节和肩胛胸壁关节神经肌肉控制系统的疲劳导致控制减弱、肌肉无力、稳定性下降等。除此以外，有文献[7]还特别指出：①在健康人，肩关节的外展与肩胛胸向上旋转一起发生，这两者存在着自然的运动学节律或发生时间。根据Inman的报道，在大约30°的外展之后，这一节律仍保持恒定，发生比率为2∶1。根据这个比率可以了解肩关节全弧度外展180°是由盂肱关节120°外展的同时以2∶1的比率，协同肩胛胸关节60°的向上旋转共同完成的，而且在外展过程中肩胛骨还通常伴随有更细微的后倾与外旋调整活动。所以在肩关节外展时，肩胛骨正常随之的向上旋转会增加肩峰下的空间体积，减少撞击几率。但是反之如果肩关节外展时，肩胛骨向上旋转、向后倾斜与向外旋转程度比正常情况要小，则增大了撞击几率。②肩胛骨静态的“错误”姿势也被认为是导致肩峰下空间体积缩小的一个因素，研究表明常有胸小肌的紧绷和过度缩短和“较差”或“松散”的肩胛骨姿势会导致肩胛骨过度前倾和内旋，从而减小了静态肩峰下空间体积。③盂肱关节的真实结构就像是一个被挤压在一个硬币上的高尔夫球，关节的力学完整性主要是通过周围肌肉与囊韧带的机制来维持，盂肱关节后囊的过度紧绷或与之伴随的肱骨头朝喙肩弓下部方向过度前移会导致肩峰下空间体积的缩小。

所以传统单纯的运用针灸推拿疗法虽然可以有效消除肩峰下空间内与周围组织的炎症和肿胀，对于急性期有显著疗效，但是却并不能有效改善由于解剖力学关系改变造成的肩峰下空间减小所致的肩峰下撞击。因此，针对上述肩撞击综合征的解剖生物力学改变方面的形成原因，运用关节徒手松动术则更能直接通过手法改善肩峰下空间体积，同时配合肩袖和肩带肌肉力量和肌力平衡训练加强肩关节稳定性，减少肩撞击综合征的发生。比如游泳项目是肩关节使用频率最高的运动，一名游泳运动员每年每侧手臂划水平均超过100万次，以肩撞击综合征最好发的自由泳项目为例，在每个划水周期中，手臂需要完成入水、伸臂、划水、出水和空中移臂的动作, 在划水和空中移臂早期，都有可能产生肱二头肌长头肌腱、冈上肌肌腱和滑囊与肩胛骨肩峰、喙肩弓之间的撞击，而拇指先入水的姿势更引起肱二头肌长头和肩关节盂前部的撞击，越过身体长轴中线的划水动作也增加了撞击的可能性。游泳运动员还普遍存在一定程度的肩前关节囊松弛，这种松弛可以使运动员上肢和躯干在游泳过程中减少划水的阻力，同时还可以增加有效的划水长度，提高运动成绩，但肩前关节囊过度松弛，肩胛骨活动度不利，过度前倾内旋，盂肱关节后关节囊的相对过紧却也降低了盂肱关节的稳定性，使肱骨头有向上、向前的倾向，减小了肩峰下空间和增加了维持盂肱关节的动力性结构-肩袖肌群的负担，促进了肩峰下撞击形成[8]。关节徒手松动术能直接有效地改善肩峰下空间，减少肩峰下的撞击次数，针对性地有效解决了这些方面的不足。本研究也表明采用针灸推拿结合关节徒手松动术治疗肩撞击综合征比单纯采用传统的针灸推拿方法疼痛改善效果更为明显。

综上所述，采用针灸推拿结合关节徒手松动术治疗肩撞击综合征不仅能有效改善局部炎症和肿痛症状，而且能针对性地改善由于解剖生物力学关系改变所致的肩峰下空间减小，减少运动时肩峰下的撞击，因此比传统单纯针灸推拿的方法能更好地改善疼痛，并减少复发，值得推广应用。

参考文献

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[4]Thomas Hendrickson[美].骨科疾病的矫形按摩[M].天津:科技翻译出版社,2004：209.

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[6]刘志诚,孙凤岷.推拿按摩镇痛和调整作用的研究[J].中国中医骨伤科杂志,1991,7(5):8.

[7]DONALD A.NEUMANN.骨骼肌肉功能解剖学[M].第二版.北京:人民军医出版社,2014：175.