乙肝肝硬化并发低钾血症的诱发因素与护理干预

南方医科大学附属新会医院(江门市新会人民医院)(529100)冯少英

在我国，肝硬化以病毒性肝炎所致为主，近年来随着生活水平的提高，酒精性肝硬化的发病率逐步升高，但仍以乙型肝炎后肝硬化多见。患者通常出现不同程度的电解质紊乱，文献报道，低钠血症最常见，其中95.16%的低钠血症患者伴低钾血症［1］。本文对我院感染科2010年5月至2013年12月收治的54例肝硬化并发低钾血症患者的资料进行回顾性分析，总结其诱因及提出针对性的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 54例患者中男42例，女12例。年龄25～68岁，平均45.3岁。均有乙肝病史，肝硬化病程6个月至10年。轻度低钾(3.0～3.5mmol/L)26例，中度低钾(2.5～3.0mmol/L)21例，重度低钾(＜2.5mmol/L)7例。经治疗后50例好转出院，自动出院4例。

1.2 低钾血症评估与护理 轻度低钾者症状不典型，表现为乏力、纳差，可伴恶心、呕吐;中度低钾者表现为精神差，疲倦乏力，可有腹胀;重度低钾者呈全身无力，伴胸闷、心悸不适，甚至出现呼吸困难。心电图可提示心律失常。护士做好病情观察，并留意电解质检查结果，有异常情况，马上告知医生处理。鼓励患者进食含钾丰富食物，每天根据生化结果调整补钾剂量，严重者特别留意肾功能及尿量。

1.3 研究方法 将肝硬化患者的住院资料进行汇总、统计，统计内容包括进食情况、有无呕吐腹泻、是否使用利尿剂、有无放腹水、有无行腹膜透析、是否使用大量葡萄糖及胰岛素、有无补液不当以及护理前后的血钾情况等。

2 结果

2.1 肝硬化患者低钾血症的诱发因素 见表1。

2.2 护理前后(入院后与出院前)血钾情况比较 见表2。

3 讨论

乙肝肝硬化并发低钾血症本身可引起心律失常乃至心脏停跳等危险，若同时出现低氯血症可导致代谢性碱中毒并诱发肝性脑病，危及生命，必须引起重视。但由于患者的临床表现与基础肝硬化疾病症状相似，所以早期常被掩盖［2］。这就要求护理人员能熟悉低钾血症的症状及其发生的诱因，及时发现，及时处理，而且在处理过程中要做好病情观察，并注意补钾原则，切勿矫枉过正。

表1 肝硬化患者低钾血症的诱发因素(n=54)

表2 患者护理前后血钾情况比较(mmol/L)［n(%)］

3.1 低钾血症的诱发因素分析

3.1.1 与疾病自身相关 本组2例患者合并基础疾病，1例患有库欣综合征，1例肾动脉狭窄，入院时已出现低钾。由于肝硬化患者长期禁食、少食，机体钾离子摄入不足，如合并呕吐、腹泻等消化系统症状，可造成钾离子随消化液丢失。本组9例低钾患者有不同程度的食欲减退，10例有呕吐、腹泻，共占35.18%，说明长期摄入不足和消化液丢失过多是发生低钾血症的重要诱因之一。

3.1.2 与医源性因素相关 使用利尿剂、大量放腹水、行腹膜透析、大量葡萄糖及胰岛素、补液不当(水过多)均是医源性引起低钾的诱因，共33例，占61.11%。其中使用利尿剂致低钾者占35.18%，是本组发生低钾血症的最重要诱因，即联用双氢克尿塞和安体舒通利尿，也可出现较严重的低钾血症，应重点关注。

3.2 护理干预

3.2.1 低钾血症的评估 主要评估患者有无低钾血症的诱发因素及其程度。由于肝硬化失代偿期患者合并低钾血症的各种因素互相关联，故在评估过程中要综合考虑。主要内容包括患者有否其他基础疾病、饮食情况、有无呕吐、腹泻，利尿药的种类和剂量，有无大量放腹水和腹膜透析，是否使用大量葡萄糖和胰岛素作为能量补充，或者其他的补液中是否含钾不足等，并观察患者有无出现全身肌无力，有无心脏不适，有无神志改变，有无尿量减少等，留意血常规、电解质、肝肾功能和心电图。

3.2.2 饮食护理 肝硬化失代偿期合并低钾的患者通常食欲不佳，应鼓励其进食容易消化、可口的食物，在少食多餐的同时，选择含钾丰富的食物，如瘦肉、牛奶、香蕉、西瓜、苹果、橘子等，多吃新鲜蔬菜，并注意通便。若患者出现呕吐、腹泻，无特殊情况下仍鼓励患者进食，并遵医嘱给予镇吐及止泻等对症处理，减少失钾。日常饮食补钾比口服钾剂更容易被患者接受，无明显不良反应，更有助疾病康复。

3.2.3 利尿剂的护理指导 对进食差和使用利尿药的患者，需告知其利尿药的副作用，叮嘱患者不能自行调药，若发现患者自行调药，要及时纠正。Angeli P等［3］经过一组随机试验发表结论，认为联合应用利尿药可以明显缩短腹水的治疗时间，并能减少并发症，所以在使用利尿药时应做到短期、足量、联合用药。对医嘱为每天1次的利尿药，安排早上服，对每天2次者，可安排在早、午服，以减少夜间排尿次数，避免影响睡眠［4］。

3.2.4 治疗观察与护理 在使用糖和胰岛素补液时应注意补钾量，如患者需要大量放腹水或行腹膜透析时，应想到低钾的可能。护理过程中应留意患者的临床表现，准确记录出入量，监测血电解质及肾功能，若发现问题，及时与医生沟通。

3.2.5 补钾的护理 1)补钾途径:轻中度低钾者鼓励进食并口服钾盐，首选10%氯化钾溶液，为减少胃肠道的刺激，可将溶液稀释在牛奶或果汁里，饭后服用。或者用氯化钾缓释片，以上两种常用于低钾伴低氯的患者。10%枸橼酸钾溶液对胃肠道刺激少，但口味较差，难以被患者接受。必要时采用鼻饲补钾，既能保障足量，又能减轻胃肠反应。重度低钾者需要静脉补充。近年有人提出，雾化吸入补钾比静脉补钾更方便快捷，对肝硬化腹水伴低钾者雾化吸入补钾更有意义［5］，但未有更深入的药代动力学研究结果。2)静脉补钾时合理选择血管:钾剂对血管刺激较大，浓度高时可导致血管收缩致进液困难，所以为保证静脉通路畅顺，应选择较粗大的外周静脉甚至中心静脉置管，在补钾过程中需多巡视，密切观察穿刺血管的局部状况和疼痛程度，保持静脉输液畅通，防止药物外渗［6］。3)静脉补钾的原则:为保证补钾安全，应做到见尿补钾(每日尿量＞700mL，每小时＞30mL)，浓度不＞0.3%，速度不＞40gtt/min～60gtt/min，计算补钾量的公式实用价值很小，通常每天补钾3～6g(每克氯化钾与13.4mmol钾相当)，少数情况下需递增，可能高达8～15g［7］。4)静脉补钾注意事项:病情危重又受补液限制时，可提高浓度至60mmol/L，但应密切监视;静注的钾进入细胞内较慢，细胞内外平衡时间约为15小时，在细胞功能不全情况下，钾的平衡时间更长，故应注意防止一过性高钾;补钾的同时需注意纠正代谢性碱中毒、低镁血症及其他电解质紊乱;补钾后可加重原有的低钙血症出现手足抽搐，应注意补钙［8］。

在本组护理研究中，通过及时发现肝硬化患者发生低钾的诱因并给予恰当的护理干预，患者低钾血症有明显改善(见表2)。及时纠正肝硬化患者的电解质紊乱，能降低肝硬化并发症的发生及病死率，改善患者的生活质量和预后［2］。

［1］祁小宝，王岩，吴亚丽，等.136例肝硬化腹腔积液并低钾血症病人相关因素分析及护理［J］.护理研究，2010，24(2):425

［2］Angeli P，Wong F，Watson H，et al.Hyponatremia in cirrhosis:results of a patient population survey［J］.Hepatology，2006，44(6):1535

［3］Angeli P，Fasolato S，Mazza E，et al.Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis:results of an open randomised clinical trial［J］.Gut，2010，59(1):98

［4］郑惠芳，朱玉琦，程娟芳，等.肝硬化腹水病人利尿剂治疗的护理风险管理［J］.护理研究，2006，20(10):2595

［5］董来东，孟霞，阎明，等.肝硬化腹水低钾患者雾化吸入补钾的疗效观察［J］.齐鲁护理杂志，2004，10(11):818

［6］李伟.重症肝炎低钾血症病人大量补钾的护理［J］.家庭护士，2008，6(4C):1071

［7］吴在德.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:25

［8］叶任高.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:864