多层螺旋CT对十二指肠憩室的诊断价值

刘克平 刘文军 张宗权

十二指肠憩室（duodenal diverticula，DD）在我国占消化道憩室的首位，人群中发生率为1%～15%，而尸检发生率则达到22%[1-2]。十二指肠憩室老年人多发，早期多无症状，发生于十二指肠乳头或胆总管开口旁的憩室可出现上腹部不适、腹痛等，少数因轻度黄疸就诊。十二指肠憩室常在腹部螺旋CT检查、上消化道钡餐、胃十二指肠镜或ERCP检查时偶然发现。本文回顾性分析26例（28个）十二指肠憩室的影像表现，探讨多层螺旋CT对十二指肠憩室的诊断价值以及与胆胰疾病的关系，提高对十二指肠憩室的正确诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2011-2013年经上消化道钡餐、胃十二指肠镜或ERCP检查证实的十二指肠憩室患者26例（28个），其中男15例，女11例，年龄35～76岁，中位数年龄57.6岁，50～60岁15例。临床表现为上腹疼痛不适10例，伴黄疸2例，其余14例为因其他疾病就诊进行腹部CT扫描偶然发现；病程2 d～10多年不等。

1.2 设备与方法 使用GE64排螺旋CT机（Light speed VCT）及西门子16排螺旋CT机（Emotion 16）。患者仰卧，扫描范围中上腹，自膈顶至双肾下极，扫描条件：110～120 kV，150～300 mA，准直0.625 mm，螺距1～1.5，转速0.6 s/r，容积扫描，软组织算法。使用本机后处理工作站进行重组，重组层厚及间隔1～5 mm，常规5 mm轴位图像及多平面重组（MPR）的冠状、矢状截面重组图像，病变区选取1～2 mm薄层重组和任意截面。8例为平扫，18例为平扫加对比增强扫描。患者检查前空腹，扫描前口服清水或1%泛影葡胺500～800 mL充盈胃肠道，增强扫描采用浓度为30 g/100 mL的非离子型碘对比剂，使用高压注射器，注射速率3 mL/s，注射量为2 mL/kg体重。

2 结果

2.1 CT影像表现 26例患者中有2例同时发生2个憩室，均经上消化道钡餐、胃十二指肠镜或ERCP检查证实。CT表现为十二指肠壁外紧贴肠壁的圆形、椭圆形囊袋状影，行轴位、冠状及矢状位多平面重建图像，结合局部薄层图像均能清楚显示其大小、形态及解剖部位。位于十二指肠降段22个，其中位于十二指肠内侧壁与胰头间17个，胰头后方3个，十二指肠前方胰头外侧2个；位于十二指肠水平段4个；升部2个。直径1.0～5.0 cm者24个，大于5.0 cm者2个，小于1.0 cm者2个。囊内气-液平（图1）或气液-食物混杂密度影25个（图2），囊内仅为气体密度影2个（图3），仅为液性密度影1个。口服1%泛影葡胺11列，造影剂进入憩室10例（图1）。18例行增强扫描憩室壁有不同程度强化，囊内容物无强化，不同期相部分憩室形态、大小有轻度变化；合并炎症者壁增厚模糊、强化明显，周围脂肪层密度增高、模糊。十二指肠乳头旁憩室17个，较大者胆总管远端受压，胆总管有不同程度扩张，最宽者直径1.7 cm。

2.2 合并胆胰疾病表现 CT显示单纯胆囊结石3例（图3），单纯胆总管结石1例，胆囊及胆总管均有结石2例；急性胆囊炎3例；胰腺炎2例；合并肝硬化或肿瘤患者3例。

图1 患者腹部CT平扫

图2 患者腹部CT平扫

图3 患者腹部CT增强

3 讨论

3.1 十二指肠憩室好发部位及机理 十二指肠憩室是由部分肠壁向外扩张形成的局限性突起[3]，局部肠壁薄弱和肠腔内压力增高是本病发生的主要原因[3-4]。十二指肠憩室以中老年居多，青少年少见，随年龄增长而增多，本组病例中位数年龄57.6岁。这与老年人肠壁平滑肌张力降低有关。文献报道，约60%～70%发生于十二指肠降段内侧壁，本组有20个，发生率71.4%（20/28），其中发生于十二指肠乳头周围2.5 cm范围内最常见，称之为十二指肠乳头旁憩室（juxtapapillary diverticulum，JPD），本组该部位憩室17个，占60.7%，这可能与以下因素有关：（1）十二指肠乳头周围是胆胰管及其血管等多管道汇集穿过之处，缺乏结缔组织支持，肠壁肌层发育相对薄弱，成为憩室好发的解剖学基础，因此有人认为十二指肠憩室属于先天性疾病；（2）十二指肠乳头突出于肠壁，与肠壁有一定夹角，肠管的机械性蠕动使向前推进的食物团或气体对夹角部位压力加大，加之Oddi氏括约肌的不断收缩牵拉，导致肠壁局限性向外突出，促进了憩室的形成[5]；（3）胃内食物团或气体下行最先冲击十二指肠降段，其所受的机械性冲击强度远远高于小肠其他部位；（4）与迷走神经的退化，局部神经调节功能紊乱，也有很大的相关性[6]。因此十二指肠乳头周围肌层先天发育薄弱，加上食物团的机械刺激，肠内压增加，以及随年龄增长平滑肌张力减弱、迷走神经退化等后天因素的综合作用，使十二指肠降段乳头周围成为憩室的好发部位。

3.2 十二指肠憩室临床症状及并发症 十二指肠憩室是否出现临床症状与憩室的大小、发生部位、开口大小、有无并发症以及憩室与周围脏器的关系密切相关，大多数憩室患者无症状，若开口较小、食物潴留，合并炎症、溃疡或出血时可引起上腹部不适、疼痛，恶心、呕吐、反酸，黑便等症状。当憩室较大，特别是十二指肠乳头旁憩室，压迫胆总管及胰管远端导致胆汁、胰液排泄不畅，加之憩室本身对所属肠段的牵拉刺激可引起肠壁感觉神经末梢释放抑制胃肠运动的神经递质，并能抑制胰胆管收缩，从而引起胆汁及胰液缓流淤积，继发胰胆管炎、胆管或胆囊结石、胰腺炎及黄疸等而出现胆胰疾病的相应症状[7]。这种由十二指肠憩室引起的胆、胰疾病称为十二指肠乳头旁憩室综合征，又称为Lemmel综合征。

3.3 十二指肠憩室多层螺旋CT表现及鉴别诊断 十二指肠憩室在多层螺旋CT上表现为十二指肠壁外大小不等的圆形、椭圆形囊袋状影，少数形态不规则。绝大多数位于十二指肠环内，以降段内侧壁与胰头之间居多，本组有2例位于十二指肠前方胰头外侧。憩室密度根据内容物不同有多种表现，只含气体或液体时呈含气或含液囊袋影，当同时含有气体和液体时可见含气-液平的囊袋影，若其内混有食物，则呈气液-食物混杂密度影，若主要为气体和食物残渣混杂可表现为筛板状或网织状囊袋影，口服阳性造影剂的患者大多数可见高密度造影剂进入囊内。增强扫描大部分憩室壁强化，与十二指肠壁强化一致，部分憩室平扫不能显示囊壁，增强也未发现强化，可能与囊壁十分薄弱有关[8]。憩室内容物无强化，不同期相部分憩室形态、大小可有变化。合并炎症者囊壁增厚、强化明显，边缘模糊，周围脂肪层密度增高、模糊。同时可发现合并的胆胰疾病表现，如胆胰管扩张，胆管结石、胆囊结石，急、慢性胰腺炎等，可能与憩室影响Oddi氏括约肌的收缩功能，造成十二指肠胆道返流或胆汁淤积、并胆道感染有关[9]。国内梁健等[10]的研究显示：十二指肠憩室患者胆石症和胰腺炎的发病率分别为30.4%和6.5%，本组病例分别为23.1%和7.7%。十二指肠憩室同时也是胆道结石复发的高危因素。李伟强[11]的报道发现，憩室越大、离乳头开口越近，胆胰疾病的发生率越高。十二指肠憩室充满食物残渣呈等密度或混杂密度时，需与胰头占位鉴别，增强扫描胰头占位可见强化肿块，而憩室壁强化，内容物不强化。当憩室含气或气液平时，需和十二指肠溃疡穿孔或外伤导致腹膜后段破裂所致腹膜后局限性积气鉴别，根据典型的临床病史和症状容易鉴别。当憩室较小含少量气体或阳性造影剂时还需与胆总管积气或结石鉴别。

上消化道钡餐是发现和诊断本病较常用的检查方法，表现为突出于肠壁外的圆形、椭圆形囊袋状龛影（图2C），有时可见正常黏膜皱襞伸入，根据造影剂的充盈量和体位不同，憩室可表现不同形态，随着肠管蠕动及造影剂的排空，憩室大小、形态可发生变化，憩室可潴留内容物，当食物残渣较多时，造影剂不能进入，可引起漏诊。内窥镜可以直接观察憩室的形态和特点，并明确是否合并炎症、溃疡等，但因其检查比较痛苦，不能为大多数患者所接受，不作为临床检查的主要手段。CT也并非诊断十二指肠憩室的主要方法，但如果CT检查前口服阴性或阳性造影剂充分充盈肠道，结合多平面重建及薄层图像以及增强扫描可提高憩室发现率及诊断准确性，并且在发现憩室的同时可进一步观察是否存在胆胰并发症，这是上消化道钡餐和内镜检查所不具有的优势，所以多层螺旋CT在诊断十二指肠憩室及发现胆胰并发症方面，具有一定的临床应用价值，应提高对十二指肠憩室CT表现的认识。

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