补肾活血中药结合关节镜治疗膝骨关节炎的临床研究

李林忠

膝骨性关节炎（KOA）是一种退行性病变，其症状主要为关节肿痛、骨摩擦音、下蹲困难等[1]。KOA的发病率随年龄的增加明显增加[2]。随着人口老龄化，KOA发病率逐年上升[3-4]。临床上，膝骨关节炎的发病机理尚处于探索阶段，且目前尚无特效措施进行对症治疗。研究表明，西医单独治疗膝骨关节炎难以获得有效的治疗效果，但中西医联合治疗方式对膝骨关节炎具有较好的治疗效果，还对关节软骨的退变产生延缓作用。本研究采用关节镜下等离子软骨修复手术配合补肾活血中药内服的治疗方法，观察治疗前后临床症状的改善情况，以及关节液中TGF-ß、IL-1等含量变化，为本病的早期防治提供有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年1月-2009年8月本院中医骨伤科门诊患者80例为本次研究对象。所有患者均通过纳入标准确诊，具体如下：（1）符合膝关节炎西医诊断及中医辩证标准者；（2）年龄40～65岁；（3）试验前半年内未接受同类方法治疗者；（4）签署知情同意书者。西医诊断标准：根据中华医学会《骨关节炎诊治指南》[5]：（1）患侧关节出现肿胀，关节屈伸困难，疼痛感，关节处出现压痛并伴有粗糙的磨擦音等，患者在晨起时较重，疲劳、负重后加重，若适度活动，则症状出现适当好转等特点；（2）X线片：患者关节边缘处尖锐，间隙变窄，并伴有骨刺出现，而软骨下关节面处出现硬化、囊性变等方面的改变；（3）对血清抗O、类风湿因子及血沉等检测后，均在正常范围内。中医诊断标准：参考《新药（中药）临床研究指导原则》有关骨性关节炎的诊断标准中肾虚血瘀证等有关内容。80例入选患者中，男32例，女48例；按照患者的年龄、性别、病史以及膝关节骨关节炎的严重性程度分成观察组和对照组，各40例。观察组患者年龄42～75岁，平均（57.43±8.47）岁；病程1个月～17年，平均（93.84±8.47）个月；软骨病变按Outer bridge标准分级，Ⅰ级5例，Ⅱ级24例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。对照组患者年龄41～74岁，平均（56.31±8.79）岁；病程1个月～18年，平均（94.79±9.89）个月；软骨病变按Outer bridge标准分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级26例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均由同一主刀医师进行关节镜下等离子软骨修复手术，清理关节内增生的滑膜组织、修整半月板、摘除游离体等。

1.2.1 对照组 对照组所有患者口服西乐葆胶囊（辉瑞制药有限公司生产，塞来昔布胶囊），具体用法：2次/d，每次100 mg，以4周为1个疗程周期。

1.2.2 观察组 在上述治疗的基础上，使用补肾活血方，其配方为：12 g杜仲、熟地黄、延胡索、鸡血藤、牛膝、三棱、莪术、仙茅、丹参，3 g附子、蝎毒，15 g巴戟天，6 g红花（该药为本院内部制剂，批号：20120212，有效期2年）。具体使用方法：每天1剂，水煎服，连服6 d，休息1 d，1个疗程周期为4周。两组患者治疗期间需保持休息。

1.3 疗效评价

1.3.1 临床疗效评定 治愈：膝关节肿胀、疼痛完全消失，关节功能恢复正常；显效：关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失；有效：疼痛有所减轻，膝关节功能有所改善；无效：无减轻或改善。以治愈+显效两项计显效率；以治愈+显效+有效计有效率。

1.3.2 WOMAC评分 根据患者的症状及体征对膝骨性关节炎的严重程度及效果进行分析，主要从疼痛、关节僵硬、和关节功能3个方面评估膝骨性关节炎的结构和功能。对患者采用分数纪录时，可采用0～4五级尺度[6]，共有24个项目，包含整个膝骨性关节炎症状和体征。其中，疼痛部分具有5个项目、僵硬部分具有2个项目、关节功能部分具有17个项目。根据本次研究需要，从疼痛、关节僵硬和生理功能3个方面来评价膝关节情况。每个项目分0～4分。分数越高表现症状越严重。

1.3.3 关节液TGF-β1、IL-6检测 采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定IL-6和TGF-β1含量，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，测定步骤依试剂盒说明检测。

1.3.4 安全性指标 血尿便三大常规、肝功能、肾功能、心电图。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0 软件进行统计分析，组内计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组WOMAC评分比较 治疗后1个月后，观察组疼痛、关节僵硬、生理功能程度以及总分均低于对照组（P<0.05）；两组患者治疗6个月后，观察组3项评分均低于对照组（P<0.05），比较差异有统计学意义。见表1。

表1 两组WOMAC评分比较（±s）分

表1 两组WOMAC评分比较（±s）分

*P<0.05，与对照组比较

组别 疼痛 关节僵硬 生理功能 总评分观察组（n=40）治疗前 14.97±2.33 7.46±1.74 32.54±5.36 54.97±9.85治疗后1个月 5.63±2.15* 3.15±1.36* 13.84±5.74* 22.62±7.53*治疗后6个月 4.24±2.48* 2.35±1.42* 11.53±4.44* 18.12±7.32*对照组（n=40）治疗前 14.23±2.42 6.96±1.33 33.53±5.21 54.72±9.46治疗后1个月 9.33±2.32 5.28±1.03 21.31±5.20 35.92±8.33治疗后6个月 8.44±2.02 4.34±1.21 19.01±5.23 31.79±9.84

2.2 两组关节液中IL-6和TGF-β1的浓度比较 两组患者治疗后6个月，观察组IL-6和TGF-β1浓度均低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组临床疗效比较 两组患者治疗后，观察组治疗显效率高于对照组，比较差异有统计学意义（字2=8.532，P<0.05）。见表 3。

表2 两组关节液中IL-6和TGF-β1浓度比较（±s）pg/mL

表2 两组关节液中IL-6和TGF-β1浓度比较（±s）pg/mL

*P<0.05，与对照组比较

组别 IL-6 TGF-β1观察组（n=40）治疗前 145.46±8.36 658.46±84.74治疗后6个月 25.42±3.15*374.85±133.64*对照组（n=40）治疗前 145.22±8.74 662.63±92.46治疗后6个月 74.44±3.49 535.47±164.53

表3 两组临床疗效比较 例（%）

2.4 不良反应 两组在治疗过程中均未出现明显不良反应。

3 讨论

KOA是一种慢性关节病，患者的关节软骨常出现变性、坏死及骨质增生等[7-8]。临床上，膝骨性关节炎在中老年患者中最为常见，故常又被称为老年性膝关节炎。临床上认为，膝骨性关节炎的发病原因是在力学与生物学因素的共同作用下，细胞外基质、软骨细胞和软骨下骨质等三者出现合成与降解的失衡。膝骨性关节炎患者中，女性多于男性，其原因可能是与局灶性关节软骨的退行性变、边缘性骨软骨骨赘形成和关节畸形等有关。

对于膝骨性关节炎的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗。对于非手术治疗，主要包括理疗、药物和中医治疗等，非手术治疗特别适合早期出现病情及病情轻微患者。膝骨性关节炎的治疗手段最为常见的是促软骨修复药物的应用，而透明质酸类、非甾体类抗炎药和硫酸软骨素类等也是临床上常用的药物。本次研究中使用的西乐葆胶囊，是一种为非甾体类抗炎药。该药是全球第一个突破性CO2抑制，可用于缓解成人骨关节炎和类风湿关节炎的症状和体征。膝骨性关节炎的疾病成因复杂，个体对药物的敏感性不同；因此，药物治疗会因个体差异而导致效果不同。

骨关节炎的发病所涉因素较多[9]。从组织病理来看，关节软骨的改变是最主要的病理过程[10]。软骨的损伤是发病的始因。由于软骨没有血管和神经，损伤后难以修复[11]。甚至发生软骨溃破、糜烂、萎缩，导致周围成骨出现反应性的增生和发炎。在软骨退变的病理过程中，体内多种生物活性分子发挥着重要调控作用。其中转化生长因子-β（TGF-β）是由多种细胞和组织产生的一类同源二聚体多肽分子。王增立等[12]发现，KOA患者关节液中TGF-β1较非KOA者明显升高，且与IL-6呈正相关。Sakao等[13]证实，IL-6基因表达与软骨损伤程度呈正相关。IL-6在OA的急性期可以引起许多全身性反应[14]，导致C反应蛋白、血清淀粉酶等指标升高。

中医认为关节炎“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《黄帝内经》认为，“肾气乃伤，高骨乃坏”，说明肾虚可导致筋骨不健。现代大部分中医学者从临床实践角度提出KOA肾气亏虚、瘀阻脉络的认识，认为本现发病特点为“本虚标实”，以肾虚为本，脉络痹阻为标。肾气虚衰，不能温煦脾阳，使脾失健运，气血生成不足；气血不足则运化不畅，易致血瘀。肾精亏虚主骨的功能衰退，脾虚、血瘀致骨失濡养，发为“骨痹”。病因在筋骨，其本在肾，血瘀是重要的环节。在治疗上以补肾治本为主，兼以活血通络疏筋以治标。全方以补肾壮骨以治本，活血通络以治标，使筋骨强健，瘀去肿消，则关节肿痛功能障碍之症状可缓解。中医中药的治疗在于调理，而不良反应也较少。膝骨性关节炎的中药治疗主要以补肾壮骨、活血化瘀、祛风散寒等为主要目标[15]。故膝骨性关节炎的治疗需以整体为主，并进行合理用药。本次研究采用的补肾活血药方，具体主要为以下物质：杜仲、延胡索、牛膝、熟地黄、三棱、莪术、鸡血藤、仙茅、丹参、附子、蝎毒、巴戟天及红花等药材。

现代药理研究表明，补肾药能养精壮骨，亦能使全身气血充盈，为机体脏腑、器官等提供充足的营养物质，并能调控神经-内分泌-免疫网络功能协调平衡，纠正免疫异常状态。活血化瘀药能扩血管，改善循环，降低血液黏滞性，增加氧运，消除渗出物，改善疼痛。

综上所述，治疗KOA应用关节镜手术可对关节内病变进行一次性处理，有效缓解病情的进展；同时辅以补肾活血中药治疗，具有疗效确切、副作用小等优点，两者结合能够提高治疗KOA的临床效果。

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