急性冠脉综合征患者血浆D-二聚体和心肌标志物测定结果与分析

孙伟娜 陈院朝 蔡文杰 齐惠丽 吴莎莎 王升

冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome ACS）。本文通过对急性冠状动脉综合征患者血浆D-二聚体和几种心肌标志物进行的检测，研究不同患者指标异常的特点，以期为临床上及时采取有效的、针对性强的治疗措施提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2013年10月于本院就诊的ACS初诊患者200例，发病时间为1～5 h，参照2007年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHC）制定的诊断标准进行诊断[1]：不稳定型心绞痛（UAP）85例，其中男58例，女27例，年龄（60±7）岁；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）59例，其中男31例，女28例，年龄（61±8）岁；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）56例，其中男30例，女26例，年龄（61±7）岁。上述患者均排除静脉血栓，肝肾疾病，恶性肿瘤，结缔组织病，手术和创伤等，均未接受肝素和华法林等抗凝治疗。另选取正常对照者50例，男30例，女20例，年龄（61±8）岁，全部经体检证实为健康人。各组研究对象的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 标本采集和处理 均在就诊后30 min内采集静脉血，用3.2%枸橼酸钠抗凝真空管抽血3 mL和肝素钠管3 mL，立即以3000 r/min离心10 min分离血浆。所有标本均未溶血、脂血及黄疸，检测在2 h内完成。

1.3 检测仪器试剂及方法 D-二聚体由法国Stago-STA-R全自动血凝仪进行检测；以双向测流免疫法检测患者肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（Myoglobin）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）；试剂盒及ReLIA多功能免疫检测仪由瑞莱生物工程公司提供。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

与正常对照组比较，UAP组、NSTEMI组、STEMI组的D-二聚体、cTnI、CK-MB、Myoglobin水平均增高，差异均有统计学意义（P<0.01）；且STEMI组各指标水平与UAP组、NSTEMI组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。粥样斑块破裂是导致动脉血栓发生的病理基础。粥样斑块中有高浓度组织因子，斑块崩解导致高浓度组织因子与循环血液接触，激活凝血系统，引发急性血栓形成。血浆止凝血分子标志物均有不同程度的变化，尤其是D-二聚体，作为血栓形成后纤溶系统继发性功能亢进产生的降解片段，长期被应用于静脉血栓和肺血栓的排除诊断中。随着近年来检测D-二聚体的高敏感方法的普及，其在动脉血栓性疾病中的价值逐步引起重视。Barakett等[2]认为，D-二聚体水平变化与心脏损坏相关。血浆D-二聚体水平增高与急性胸痛患者死亡风险间可能具有一定相关性[3]。本研究显示，各型ACS患者的D-二聚体水平显著高于正常对照组，表明存在纤维蛋白形成和继发性纤溶亢进；ACS患者D-二聚体水平与病情严重程度间具有一定相关性，其中STEMI组患者D-二聚体水平显著高于UAP组和NSTEMI组患者，反映出更为严重的血栓形成状态。血浆D-二聚体作为纤维蛋白降解产物是反映血栓形成的敏感指标，对ACS患者早期风险评估，及时进行治疗，改善临床结局有重要意义。

表1 各组检测指标的比较（±s）

表1 各组检测指标的比较（±s）

*与正常对照组比较，P<0.01；△与STEMI组比较，P<0.05

组别 D-二聚体（mg/L）cTnI（ng/mL）CK-MB（ng/mL）Myoglobin（ng/mL）UAP组（n=85）11.6±7.3*△ 0.24±0.15*△ 16.3±7.3*△ 160.6±42.1*△NSTEMI（n=59）13.9±6.7*△ 0.38±0.35*△ 21.3±16.9*△ 183.4±48.9*△STEMI 组（n=56）19.2±6.9* 5.30±3.61 50.3±18.6* 238.3±58.6*正常对照组（n=50）6.3±3.6 0.150±0.05 6.0±1.0 100.00±25.5

当心肌细胞受损时，cTnI被释放入血液，血中cTnI浓度会在发生急性心肌梗死后4～6 h后升高，在8～16 h内达到高峰。发生急性心肌梗死后，血清中的cTnI浓度与心肌受损程度成正比，并且保持较长时间，6～10 d后才恢复正常水平，为急性心梗的诊断提供了一个较长的诊断窗口期[4]。在2012年欧洲心脏病年会上分布的第3次心肌梗死定义更新后，将与PCI相关的cTnI升高界值重新设定，对平常cTnI正常的患者，cTnI在高于99百分位（99th percentile upper reference limit，URL）5倍以上，对平常cTnI基线值即有升高的患者，cTnI要高于20%才有意义。

cTnI具有高度的心肌特异性和灵敏度，是目前最理想的辅助诊断急性心肌梗死的标志物。cTnI不仅用于建立ACS的诊断，也是危险分层的重要标准。临床研究表明，非ST段抬高型ACS患者血管的病变复杂和严重程度与cTnI的升高相关，升高的cTnI还与更多的肉眼可见的血栓更严重的血流障碍相关。在ACS患者中，cTnI检测到的最高值高于参考对照人群99th URL，预示与死亡率和缺血事件复发的高风险[4]。

作为最小的标志物，Myoglobin能快速渗透到血液中，是提示急性心肌梗死的最早标志物之一。由心肌梗死引起的胸痛症状出现后的0.5～2 h内，血中Myoglobin水平将会升高，5～12 h内达到顶峰，16～36 h后恢复到正常浓度。在使用Myoglobin进行临床鉴别诊断时需特别注意，由于骨骼肌细胞和心肌细胞均含有Myoglobin，因此大范围肌肉损伤也会伴随有血中Myoglobin水平的升高。另外肾功能衰竭等肾脏疾病，也可导致Myoglobin水平的升高。

CK-MB是最重要的心肌标志物之一。发生心肌梗死3～8 h后，CK-MB水平明显上升，8～24 h内达到高峰，48～72 h后回落到正常水平。因CK-MB的系统检测可提供很多其他信息，即便在最佳时机，一次性CK-MB检测并不能完全确认或排除急性心肌梗死的发生，建议在进入急诊室时检测CK-MB水平，此后每隔一段时间再进行检测。例如，对无特异心电图变化的会在在6～9 h内，每隔3小时进行检测；或当溶栓治疗开始24 h内，每隔6～8小时（或更短间隔时间）进行检测。CK-MB在确认急性心肌梗死，以及监测急性心肌梗死后溶栓过程中出现的再灌注损伤的临床意义已经得到广泛的认可。

心脏损伤标志物在临床应用时，要同时注意结合心肌缺血的临床特点及其他辅助检查结果，对优化心肌梗死的临床诊疗流程有着重要意义。本研究表明，患者血浆D-二聚体和几种心肌标志物在辅助诊断UAP、NSTEMI、STEMI时具有重要的参考价值。

[1]任静，姚朱华.血浆D-二聚体检测在急性冠脉综合征中的临床价值[J].临床检验杂志，2013，31（5）：328-331.

[2]Barakett N，Ouaddour A，Lahidheb D，et al.Role of fibrin D-dimer level in acute coronary.Prospective study of 22 cases[J].Tunis Med，2004，82（Suppl 1）：132-135.

[3]Orak M，Ustundag C.The role of D-dimer level in the diagnosis of patients admitted to the emergnency department complaining of chest pain[J].J Int Med Res，2010，38（5）：1772-1779.

[4]刘梅颜，贾玫.心肌梗死定义修订的解读及思考[J].中华检验医学杂志，2013，36（6）：485-488.