早期应用小剂量地塞米松对中重度烧伤全身炎症反应的影响

李维珊 柯昌能 邓雪峰

全身炎症反应的失控是导致中重度烧伤休克、脓毒症、多器官功能脏器损害的重要机制之一，抑制过度的炎性反应一直是烧伤外科临床面对中重度烧伤早期主要的环节之一[1-2]。地塞米松药理作用广泛，有强大的抗炎作用，且廉价易得，探索合理的利用地塞米松，发挥其抗炎作用，对烧伤外科临床有重要指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008-2013年本院烧伤整形外科收治的成年烧伤患者50例，按随机数字表法分为两组：治疗组25例，男15例，女10例，年龄18～37岁，平均（27.5±10.5）岁，烧伤面积40%～50%，烧伤深度为深Ⅱ度；对照组25例，男14例，女11例，

年龄20～35岁，平均（27.50±7.5）岁，烧伤面积40%～50%，烧伤深度为深Ⅱ度。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者烧伤前无并发皮肤疾病、结缔组织病和其他重要脏器疾病。

1.2 药品及试剂 TNF-α、IL-1、IL-6 ELISA检测试剂盒（北京中山金桥生物技术有限公司）、地塞米松注射液（规格5 mg）。

1.3 试验方法 对照组予静脉点滴头孢类抗生素预防感染、乳酸钠林格氏液补液抗休克、西咪替丁预防胃肠应激损伤，创面予0.1%碘伏消毒后，磺胺嘧啶银乳膏涂抹纱布覆盖；治疗组在对照组基础上给予静滴地塞米松注射液20 mg，1次/d，共3 d。于烧伤后第1、2、3、4、5、6、7天取两组患者的血浆，测量TNF-α、IL-1、IL-6浓度，比较其浓度的差异。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组TNF-α、IL-1、IL-6血浆浓度均显著低于对照组，差异均有统计学意义（t=14.736、16.728、17.814，P=0.013、0.022、0.026）；在休克期两组差异明显，休克期后差异缩小。治疗组TNF-α、IL-1、IL-6血浆浓度峰值出现在烧伤后第3～4天，维持时间短；对照组TNF-α、IL-1、IL-6血浆浓度峰值出现在烧伤后第2～5天，维持时间长，见表1～3。

表1 两组TNF-α血浆浓度的比较（±s）ng/mL

表1 两组TNF-α血浆浓度的比较（±s）ng/mL

组别 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治疗组（n=25）0.98±0.13 1.21±0.10 1.31±0.03 1.38±0.04 1.33±0.15 1.35±0.08 1.28±0.03对照组（n=25）1.28±0.03 1.39±0.02 1.47±0.11 1.51±0.12 1.55±0.08 1.44±0.06 1.35±0.02

表2 两组IL-1血浆浓度的比较（±s）ng/mL

表2 两组IL-1血浆浓度的比较（±s）ng/mL

组别 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治疗组（n=25）1.24±0.03 1.32±0.03 1.55±0.03 1.45±0.02 1.43±0.15 1.38±0.03 1.38±0.03对照组（n=25）1.68±0.05 1.85±0.01 1.86±0.01 1.79±0.14 1.65±0.11 1.44±0.16 1.45±0.02

表3 两组IL-6血浆浓度的比较（±s）ng/mL

表3 两组IL-6血浆浓度的比较（±s）ng/mL

组别 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治疗组（n=25）0.87±0.03 1.18±0.13 1.35±0.03 1.45±0.02 1.43±0.15 1.38±0.09 1.31±0.13对照组（n=25）1.28±0.05 1.45±0.02 1.86±0.11 2.01±0.13 1.78±0.01 1.60±0.13 1.45±0.07

3 讨论

地塞米松又名氟美松、氟甲强地松龙，属于糖皮质类激素，具有强大抗炎作用。抗炎机理：（1）抑制巨噬细胞、白细胞在炎症部位的集聚；（2）抑炎症细胞的吞噬作用及溶酶体酶、炎症介质的合成和释放。（3）抑制细胞介导的免疫反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展[3]。TNF-α、IL-1、IL-6是炎症细胞分泌的细胞因子，在机体炎症反应中起关键作用，TNF-α、IL-1、IL-6的过度分泌是导致失控性炎症反应的原因之一[4]。

中重度烧伤伤后，体液急性丧失，炎细胞如中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞活化，合成、释放大量的炎症介质。损伤血管内皮细胞，使血管的通透性升高，导致组织水肿。严重的内皮细胞及组织水肿肿胀妨碍氧弥散至线粒体，影响组织的氧化。缺氧刺激活化花生四烯酸代谢，通过黄嘌呤氧化酶系统产生大量的自由基，在烧伤早期引起人体脏器器官损伤。炎症介质的大量释放及自由基的参与，引发全身性炎症反应（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[5]。创伤后炎症反应，本是机体的一种保护性反应，若反应过度或持续时间过长，则将失去控制而危害机体。近年的研究表明，SIRS是机体炎症反应和抗炎反应失衡的表现，如果这种炎症反应继续失控恶化，就不可避免的引起多器官功能障碍综合征（MODS），最后导致多器官功能衰竭（MOF），如肺功能衰竭、肾功能衰竭、心功能衰竭等[6-7]。因此，烧伤早期抗休克的同时必须同时抗炎，抑制过度、失控的炎症反应。地塞米松通过抑制炎细胞的聚集、炎症介质的合成及释放，在炎症反应的多个环节抑制炎症反应[8-9]。王国才等[10]通过40例重度烧伤合并ARDS患者的临床随机对照试验观察到，短程、早期应用大剂量地塞米松治疗重度烧伤合并ARDS患者，FEV1，FVC及FEV1/FVC均较对照组有明显改善，6 min步行距离较对照组明显延长，心率较对照组明显下降。张玉林等[11]通过76例重度百草枯中毒并发ARDS患者的随机对照试验，证实早期大剂量糖皮质激素联合小剂量长时间递减维持治疗能够提高患者生存率，且有利于患者远期肺功能的改善。张炯等[12]通过对18例小白鼠的随机对照试验，发现地塞米松预处理可以减轻小白鼠的肾缺血-再灌注损伤，削弱肾缺血-再灌注损伤所导致的肾脏结构和功能的改变。进一步研究显示炎症因子单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1），干扰素 -γ（Interferonγ，IFN-γ）表达减少，因此推导出地塞米松作为糖皮质激素的一种，可以通过减少炎症因子的产生，下调炎症反应，从而减轻肾缺血-再灌注损伤。因此早期应用大剂量地塞米松的疗效颇有争议[13]，有学者认为，重度烧伤早期应用大剂量地塞米松对改善预后效果不明显，甚至可能引起消化道溃疡出血，抑制机体免疫功能，引起感染扩散，创面侵袭性感染，脓毒症等严重并发症，并不主张早期大剂量应用[14]。

地塞米松药理作用广泛，有强大而确切的抗炎作用，而且价格低廉，临床易得，较之乌司他丁等抗炎药物有显著的优越性。为避免其抑制免疫、消化道损伤等副作用，本研究实验组采用早期应用小剂量地塞米松，以探讨小剂量地塞米松对抗中重度烧伤的抗炎作用。结果表明，治疗组早期小剂量应用地塞米松，可明显降低血浆TNF-a 、IL-1、IL-6的浓度，特别是在休克期前后，炎症因子浓度较对照组明显降低，而且这种抑制炎症反应的效应持续时间较对照组长，说明早期应用小剂量地塞米松有确切的抗炎作用。

机体的炎症反应是一多种细胞、多种炎症介质参与的瀑布式生化反应，目前临床上没有一个定量的衡量指标[15]。通过检测机体的炎症反应指标，适时地使用、停用地塞米松控制炎症反应尚需进一步研究。地塞米松抑制机体的免疫反应、损害胃肠道黏膜，可导致感染扩散、脓毒症的发生及烧伤早期的胃肠损伤，这些不足都需要加以研究避免。

[1]巴特，周彪，王凌峰，等.乌司他丁治疗重度烧伤早期炎性反应的临床研究[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2009，4（4）：384-388.

[2]Bhatia M，Moochhala S.Role of inflammatory mediators in the pathophysiology of acute respiratorydistress syndrome[J].J Pathol，2004，202（2）：145-156.

[3]梁志刚，李江，黄骏，等.大剂量地塞米松与654-2对重度烧伤患者MODS的防治与机制[J].第三军医大学学报，2003，25（17）：1570-1573.

[4]崔红，张春海，傅廷友，等.地塞米松对严重烧伤延迟复苏大鼠的炎症调控作用[J].实用医学杂志，2009，26（6）：50-51.

[5]Leach M，HamiltonL C，Olbrich A，et al.Effect of inhibitors of the activ-ity of cyco-l oxygenase-2 on the hypotension and multiple organ dysfunctioncaused by endotoxin a comparisonwith dexamethasone[J].Br J Pharmacol，1998，124（3）：586-592.

[6]胡骁骅，张会英，葛艳玲，等.乌司他丁对严重烧伤多脏器功能的保护作用[J].中华医学杂志，2005，85（41）：2889-2894.

[7]Adcock I M，Caramori G.Cross-talk between proinflammatory transcrip-tion factors and glucocorticoids[J].Immunol Cell Biol，2001，79（5）：376-384.

[8]Yoshinari D，Takeyoshi I，Koibuchi Y，et al.Effects of a dualinhibitor of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1 onlipopolysaccharideinduced lung injury in rats：involvement of the p38 mitogen-activated protein kinase pathway[J].Crit Care Med，2001，29（3）：628.

[9]Meier J J，Gallwitz B，Wolfgang E，et al.Glucagon-like peptide-1 as a regulator offood intake and body weight：therapeuticperspectives[J].Eur J Pharmacol，2002，440（14）：269-279.

[10]王国才，程秀萍.短程大剂量地塞米松辅助治疗对重度烧伤合并急性呼吸窘迫综合征心肺功能的影响[J].中国药业，2013，22（22）：32-33.

[11]张玉林，冯顺易，李勇.糖皮质激素早期大剂量冲击联合小剂量长时间递减维持治疗对重度百草枯中毒的疗效观察[J].临床荟萃，2012，27（19）：1671-1678.

[12]张炯，张颖.地塞米松抗小鼠肾缺血-再灌注损伤的作用研究[J].医药导报，2013，32（22）：1535-1538.

[13]曹祥，徐绍敏，刘燕，等.大剂量地塞米松联合参麦注射液治疗严重肺挫伤的疗效观察[J].临床外科杂志，2012，20（1）：45-47.

[14]李礼，林源.大面积烧伤并发急性呼吸窘迫综合征的特点及处理对策[J].中国基层医药，2011，18（13）：1852-1853.

[15]王军平，粟永萍，赵景宏，等.严重烫伤大鼠肝组织核蛋白中糖皮质激素受体表达的变化及地塞米松对其的影响[J].中华创伤杂志，2002，18（4）：210-213.