运行病历常见缺陷分析与改进措施

2014-11-02张丽华

现代医院 2014年2期

董莉张丽华

病案是医务人员诊疗疾病过程的全面记录，是临床医学、教学科研、医疗技术鉴定的医学档案资料，也是处理医疗保险、医疗纠纷的依据。在当今医患关系紧张情况下，其法律作用日渐重要，各级医院对病案质量也越加重视。随着新一轮的医院评审评价推进，我院加强病历质量管理，在卫生部2010年颁布的《病案书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》基础上，我院编印了《＜病历书写基本规范＞实施文件、制度汇编》一书，病案质量管理工作由院长助理主管，组织病案质量管理委员会委员定期到病区检查运行病历，提高病案质量。以下是我院2013年1月～6月运行病历检查的汇总分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

每周一次组织医院病案管理委员会成员，分成2～4组到病区检查2～8个科室的运行病历，1～6月共检查18次，涉及11个外科科室，9个内科科室，检查病历1 200份。

1.2 方法

按《＜病历书写基本规范＞实施文件、制度汇编》要求，对运行病历质控，医院病案委员与临床科室医师面对面，现场指出错误，督促整改。并记录查出的病历缺陷，质控科收集整理录入电脑并打印后反馈给所查科室病案委员。

2 结果与分析

共检查在院病历1 200份，病历书写缺陷情况统计，列出缺陷数量多的十个方面，其中前五位占全部缺陷数的85.1%。见表1。

2.1 缺医师签名

缺陷排位第一的是缺手写签名，电子病历要求电子签名与手写签名结合，缺少手写签名则没有法律效果。入院记录的入院诊断要求主治医师书写，主治医师有时会迟写或漏填;病程记录打印后记录医师本人未签或需要签名的上级医生不在班，未能及时手写签名;主任医师查房记录由一线医师书写，主任未及时审阅并签名;术前小结主刀医师未能及时签名，过后补签的现象较常见;会诊单缺主任、主治医师签名，出院后补签名也常见。

表1 1月～6月运行病历十项常见缺陷分布

2.2 内涵缺陷

首次病程记录病例特点未归纳，复制现病史和体格检查，首记鉴别诊断选择不当、诊疗计划不具体;入院记录现病史对主要症状的特点、重要阳性体征描述不够;上级医师查房对病情分析不够，缺鉴别诊断，无指导性意见;主治、主任医师查房记录雷同;病程记录中对异常检查结果无分析及处理意见，未记录会诊意见及执行情况。

2.3 病程记录不及时

首次病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、输血记录、术后连续三天记录未在时限内完成。

2.4 手术风险评估表、安全核查表缺项

手术医师、麻醉师术前依据对患者基础疾病、手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间等项目评估打分并签名，但术后手术风险评估表格项目框内仍有填写不全或风险总分未评。手术安全核查要求手术医师、麻醉师、护士三方检同核对患者身份、手术部位、手术方式等项目，并在相应的框内打勾，检查出有的表头未填写手术名称、手术日期，核对框内有的未打勾“√”。

2.5 各类同意书填写不全

手术知情同意书，有创检查、治疗、手术前履行告知后患者或家属同意并签名，但有的无告知医师签名或主刀医师未签名;输血知情同意书填写不全，未填输血前检查项目;麻醉知情同意书无麻醉医师签名。

3 改进措施

3.1 加强病案管理委员会作用

由于我院病案质控人员通过电子病历质控系统实时检查运行病历，只能在格式、时限和相关专业等方面进行监控，对一些内在的、全面的质量问题无法把关。医院定期组织全院病案委员下到病房对运行病历进行检查，和临床医师面对面交流与沟通，现场指出错误，督促整改。将病历质量控制范围前移，落实在运行病历上，促进病历书写制度、三级查房制度、交接班制度、疑难病历讨论制度、会诊制度等医疗核心制度落实，适时实施有效的缺陷控制。把病历缺陷阻止在病历形成中，真正达到提高病历质量的目的。

3.2 加强医务人员对病历质量重要性的认识

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。诊断相关的检验、检查、病理等报告，是诊断的重要依据，缺一不可，应及时张贴在病历内。目前病案资料是解决医疗纠纷的有力证据，因此规范地书写病案，提高病案质量，这不仅仅是对患者负责，同时也是对自身负责。只有真实完善的病案资料，才具有应用价值。要从思想上真正认识病案质量对医院和患者双方的重要性，自觉地维护病案的真实性和完整性。

3.3 落实各项规章制度，加强病历书写培训

病历书写是临床医师的一项重要基本功，目前90%以上住院病历是由住院医生及进修医生书写，故抓好住院及进修医生的岗前培训，才能从根本上提高全院病历的书写质量［1］。医院举办专题讲座对医务人员及病案管理人员，特别是年轻住院医师、进修医师、实习生进行培训，组织他们学习《病历书写基本规范》以及医疗核心制度与医疗安全核心制度，增强医务人员的病案书写规范，提高责任心，保证病案书写的质量以及真实可靠性。