喉罩通气下七氟醚麻醉在婴儿先天性白内障手术中的应用

林艺全 甘小亮 陈红斌 郭文军 黄静霞

先天白内障是造成儿童失明和视力残疾的主要病因，其发病率约占婴幼儿眼科疾患的0.5%，如治疗不及时，严重影响患儿的生长和学习，尽早摘除白内障是提高患儿视力的唯一手段［1］。尽管婴儿白内障手术创伤小、历时短，对麻醉的镇痛、肌松作用要求不高，但由于婴儿呼吸储备功能差，传统采用氯胺酮或者复合丙泊酚静脉麻醉存在呼吸抑制及喉痉挛等风险，影响手术的顺利进行，严重者因缺氧影响患儿的生命;采用气管插管静脉复合麻醉下虽可顺利完成手术，因麻醉插管和拔管时常使眼压增高，尤其是拔管时一般需患儿完全清醒，此时患儿常哭闹不安，使眼压急剧增高，增加手术风险［2］。因此，如何提高婴儿围术期的安全，并使患儿顺利完成手术且快速苏醒是亟待解决的临床课题。

喉罩作为声门上气道工具，能保障患者的气道安全，在置入时对眼内压及血流动力学影响小，且不会对气管造成机械损伤，已经被广泛应用于眼科手术麻醉中［3－4］。但喉罩在婴儿白内障手术中的安全性如何?目前未见报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年9月～2013年12月，在中山大学中山眼科中心接受择期白内障手术婴儿15例，其中男8例，女7例;年龄4～12个月;体重4～12 kg，没有合并其他先天性疾病，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级:Ⅰ～Ⅱ级。所有患儿术前禁食6 h、禁水4 h，术前30 min肌注东莨菪碱0.01 mg/kg。排除标准:有严重系统性疾病、癫痫或中重度上呼吸道感染的患儿。

1.2 麻醉方法

患儿开放静脉后，抱入室。监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)。面罩下吸入七氟醚，七氟醚浓度8%，氧流量为6 L/min，3 min后，当心率减慢、下颌松弛时置入相应型号的喉罩。

1.3 喉罩置入方法

根据婴儿的发育情况，并参考标准体重选择相对合适的喉罩，小于5 kg的婴儿均选用1.5号喉罩。一般采用中位法，喉罩顺着患者舌面一直插至喉咽部，未能再推进时，停止插入，将套囊充气后接麻醉回路，观察患者胸廓活动度，并听诊双侧肺泡呼吸音以判定通气效果，行PETCO2监测。若上述方法未能放入喉罩，则采用旋转法置入喉罩。

1.4 观察指标

术中采用七氟醚吸入麻醉，维持吸入浓度2.5% ～3.5%，持续监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)及气道峰压(Pmax)。采用控制通气模式，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12～18次/分钟，根据PETCO2调整，不使用肌松剂。手术结束时关闭七氟醚挥发罐，吸入纯氧5 L/min。待患儿自主呼吸潮气量达6 mL/kg、呼吸频率达15次/分钟时，拔除喉罩，安置合适体位后送回麻醉后恢复室(Post Anesthesia Care Unit，PACU)。记录出PACU的时间，并观察记录患儿围手术期是否出现特殊情况，以及术后恶心、呕吐、躁动、低氧血症(SpO2＜92%)等不良反应发生率。

1.5 出 PACU 的标准［5］

本研究采用修订的儿童Aldrete评分作为评价患儿术后恢复情况和离开PACU的标准，具体标准如下:①呼吸道:哭闹或按指令咳嗽，2分;气道通畅，1分;需要进行气道管理维持气道通畅，0分。②生命体征:稳定、符合年龄特点，2分;稳定、不符合年龄特点，1分;不稳定，0分。③四肢活动度:有目的活动，2分;无目的活动，1分;不活动，0分。④意识:清醒，2分;对刺激有反应，1分;无反应，0分。⑤呼吸空气时的 SpO2＞95%，2分;90% ～94%，1分;＜90%，0分。Aldrete评分结果达10分即可以离开PACU。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，并进行重复测量方差分析，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 喉罩置入情况

15例婴儿均在保留自主呼吸下置入喉罩，其中体重小于10 kg均选用1.5号喉罩，体重大于或等于10 kg选用2号喉罩。1次置入成功14例，1例需采用旋转法置入成功，进行2次喉罩置入。所有患儿在喉罩置入期间均无呕吐、反流、误吸，喉罩密封良好，漏气压力在(25±3)cmH2O。

2.2 喉罩置入与拔除对围术期血流动力学的影响

与置入喉罩前比较:喉罩置入对患儿的心率与血压无显著影响，同时，喉罩拔除对患儿的心率与血压也无显著影响。见表1。

表1 喉罩置入前后围术期血流动力学变化(±s)

表1 喉罩置入前后围术期血流动力学变化(±s)

喉罩置入前 喉罩置入后即刻 手术开始时 手术结束前 喉罩拔除前 喉罩拔除后即刻HR(次/分)121±14 124±17 128±16 113±13 115±12 114±15 t 0.527 6 1.275 1.622 1.133 1.321 p 0.601 9 0.212 7 0.116 1 0.267 0 0.197 1 MBP(mmHg)50±5 52±7 47±8 45±6 49±6 51±8 t 0.900 5 1.232 1.881 0.495 9 0.410 5 p 0.375 6 0.228 3 0.070 4 0.623 8 0.684 5

2.3 喉罩全麻下围术期呼吸参数的变化

围术期患儿 SpO2维持在 100%，PETCO2维持在(35～45)mmHg，喉罩置入后 Pmax为(11±2)cmH2O，手术结束时Pmax为(13±3)cmH2O，Pmax在围术期无显著变化。

2.4 喉罩拔除时间及PACU停留时间

患儿喉罩拔除的时间为(1.2±0.5)min，患儿清醒时间(10.5±2.3)min，在PACU停留时间为(23.8±4.5)min。

2.5 围术期呼吸不良事件

喉罩下吸入七氟醚有2例患儿出现烦躁，考虑为眼睛遮盖，请患儿父母陪同后好转。无一例患儿出现术后恶心呕吐等并发症，无喉痉挛等呼吸道不良事件出现。

3 讨论

由于生后4个月到6岁左右是视觉发育的高峰期，在此阶段，哪怕遮挡任何一个眼睛1～2 d，就会影响到被遮挡眼睛的视觉成长，使双眼视力发育不平衡，造成弱视，因此，先天白内障手术原则上越早越好，争取6个月以内完成［6］，从而给麻醉带来一定的挑战。

周岁以内的婴儿由于舌大而厚，颈部短而软，扁桃体及腺样体肥大，且鼻腔、喉及气管细小，因此极易发生呼吸道梗阻。在婴儿白内障手术期间，由于麻醉医师远离患儿呼吸道，无法及时发现呼吸的细微变化和及时处理，加之婴儿氧储备功能差，采用单纯静脉全麻(如氯胺酮或和辅助丙泊酚)，麻醉风险性大［3］。而采用气管插管进行麻醉，虽然可保障患儿的气道，然而在诱导插管和拔管过程中易引起呛咳、躁动，可使眼压升高，并导致呼吸不良事件明显升高［7］。

喉罩是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种声门上的人工气道。和气管内插管比较:喉罩具有没有气道损伤、较轻的心血管反应及无需加深麻醉和肌松等优点，因此在眼科手术中使用喉罩大大提高了气道管理质量［8］。本研究结果显示:对于小于6月的婴儿(尽管体重低于5 kg)，应尽量选择1.5号喉罩，而且，由于婴儿组织结构松弛，在置入喉罩时可采用中位法，其中一次成功率达95%以上，且在置入喉罩前，不必预先抽取喉罩气囊内的空气，保持一定的张力情况下，喉罩更易置入，位置确认好后，一般不需再往喉罩气囊内注气。当采用中位法置入时出现阻力，因婴儿咽腔窄，加上结缔组织松软，如果采用暴力置入，极易造成咽腔黏膜损伤出血，须采用旋转法置入喉罩。本研究中有1例患儿出现上述情况，采用旋转法后顺利置入。

七氟醚是从20世纪90年代起应用于临床的新型吸入麻醉药，因其无色透明、无刺激性且具有果香味使患儿易于接受。本研究采用七氟醚吸入诱导后，达到一定的麻醉深度后置入喉罩，患儿无呛咳及气道痉挛等不良反应，术中使用七氟醚吸入维持麻醉，七氟醚具有血/气分配系数低等特点，麻醉深度易于调控，起效快，停药后意识恢复也快［9－10］。七氟醚在一定吸入浓度下，可抑制呼吸，因此，在围术期尽量采用控制呼吸的通气模式，同时，本研究还发现，对于年龄越小的婴儿，越容易出现自主呼吸，本研究采取保留自主呼吸，维持呼出末二氧化碳浓度在40～45 mmHg，如呼出末二氧化碳浓度升高，可间断辅助使用丙泊酚1 mg/kg，进行控制呼吸或手捏呼吸囊辅助呼吸;并根据监测的气道阻力及PETCO2来调控呼吸的参数，本研究采用上述两种通气模式，患儿的呼吸参数均在正常范围内。

由于在围术期未使用肌松药物，加之七氟醚的可控性强，因此，可以做到手术结束后1～2 min内拔除喉罩，有利于减少对咽喉的刺激，避免喉痉挛。本研究还显示七氟醚苏醒时间短，且七氟醚清醒后患儿无复睡现象，患儿均未出现喉痉挛。婴儿白内障手术拔除喉罩的一些注意事项:①患儿呼吸平稳，维持相对较深麻醉时即可拔除喉罩，不必等患儿完全清醒，防止出现拔除时的不适感和恐惧感。②为减少呼吸道刺激，在拔除喉罩前不必吸引分泌物，拔除喉罩时无需将套囊放气，在套囊充气的情况下拔除喉罩有利于带出声门上的分泌物。

综上所述，使用七氟醚喉罩吸入法可以在不开放静脉的情况下迅速完成麻醉诱导，术中可保留自主呼吸，术中生命体征较平稳，呼吸道安全可控，苏醒迅速、平顺，术后合并症及不良反应较少，可安全应用在婴儿白内障手术中。

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