经尿道前列腺等离子电切术中失血量的相关因素分析

李 军，李 伟，刘 敏，盛 畅，郑军华

(1.同济大学附属第十人民医院泌尿外科，上海 200072;2.上海市浦东新区人民医院泌尿外科，上海 201299)

经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)的金标准，经尿道前列腺等离子电切术(transurethral plasma kinetic resection of prostate，PKRP)是经尿道前列腺电切技术的延伸及改进，其包膜穿孔率降低、术中可生理盐水冲洗、前列腺电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)发生的机会减少［1］，较传统前列腺电切术有明显优势［2］。但出血仍是PKRP术主要并发症，严重者可致出血性休克。确定以及不确定的因素均可能影响PKRP术中出血量。本研究对同济大学附属第十人民医院和上海市浦东新区人民医院泌尿外科2011年3月至2013年5月137例住院患者PKRP术中出血量的可能因素进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

137例男性患者，年龄52～84岁，平均年龄(76.8±7.3)岁;术前根据症状、肛门指检、国际前列腺症状评分(International Prognostic Scoring System，IPSS)、超声确诊BPH。合并高血压37例，合并糖尿病29例，合并高脂血症61例，合并膀胱结石11例，泌尿道感染9例。前列腺体积41～119 ml，平均体积为(52.7 ±15.6)ml，术前 31 例患者因发生尿潴留而留置导尿管。术前积极准备，控制血压、血糖至手术条件，控制泌尿道感染，口服抗凝药物停药1周以上，排除凝血功能障碍、心力衰竭、6个月内脑梗病史等手术禁忌证。PKRP术中出现严重并发症而终止手术或患者无法耐受未切除至前列腺包膜患者排除。

1.2 方法

手术器械为Olympus F26双极等离子切除系统，电切功率280 W，电凝功率120 W。冲洗液为生理盐水，冲洗压力为40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。连续性硬膜外麻醉，截石位，在内窥镜直视下经尿道插入电切镜。合并膀胱结石时，行电切镜下钬激光碎石术［3］后再行 PKRP，电切时先于5点、7点处电切前列腺腺体至近包膜处，然后切除两侧叶增生组织，最后切除12点位前列腺腺体及尖部。所有患者均电切至前列腺包膜，手术区严格电凝止血，以冲洗液澄清为止。Ellik冲洗器冲吸出前列腺组织碎块，术毕留置20～22 F三腔气囊导尿管，气囊注水40 ml，生理盐水膀胱持续冲洗。术后复查血常规、电解质，常规心电监护12 h，术后6 h逐渐开放饮食，术后1～3 d拔除导尿管。

计算术中出血量。冲洗液混匀，抽取5 ml冲洗液检查血红蛋白浓度。检测仪器为上海仪器厂722分光光度计，检测方法为氰化高铁血红蛋白比色法。失血量计算公式［4］:失血量(ml)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液的量(L)/术前血红蛋白浓度×1000。

1.3 分析变量

以可能影响术中失血量的患者自身因素(年龄、病程、前列腺体积、高血压、糖尿病、高脂血症、反复肉眼血尿、术前留置导尿管、术前口服非那雄胺、抗血小板药、泌尿道感染、合并膀胱结石)及手术相关因素(手术时间、术者手术年资、术中并发症)为自变量(表1)。

其中术前规律口服非那雄胺2周以上赋值为1，否则赋值为0［4］;术前1个月内伴有泌尿道感染赋值为1，否则赋值为0;术前伴反复肉眼血尿赋值为1，否则赋值为0;术中并发症特指前列腺包膜穿孔、静脉窦开放。

表1 分析变量的定义及赋值Tab.1 Definition and analysis of variable assignment

1.4 统计学处理

运用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。因变量(出血量，Y)为连续变量，对可能影响术中出血量的因素(X)与术中出血量(Y)作逐步多元逐步回归，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

137例患者平均手术时间为(87±27)min(45～118 min)，平均术中失血量(308±37)ml(78～716 min)，输血9 例(6.57%)。

对二分类变量赋值为0、1，在引入变量标准值为0.05、剔除变量标准值为0.10的水平下，进行多因素逐步线性回归分析，筛选出影响术中出血量的因素，见表2。

表2 PKRP术中失血量影响因素的多元逐步线性回归分析Tab.2 Stepwise linear regression analysis of factors related to intraoperative blood loss during PKRP

3 讨 论

BPH为老年性疾病，患者多数高龄，常合并高血压、糖尿病、心脏病等多种并发症，对手术并发症如出血等耐受力差。前列腺是男性泌尿生殖系统血液供应最为丰富的器官之一。Hahn等［5］报道800例经尿道前列腺电切术中平均出血量为393 ml。PKRP具有更好的止血效果，减少了出血量，延长了患者耐受手术的时间。但出血仍是PKRP的主要手术并发症，制约着PKRP的应用。

影响PKRP术中出血的因素很多。本研究对可能影响PKRP术中失血量的因素进行量化处理并通过多元回归模型对混杂因素进行校正，筛选出了对术中失血量有显著作用的影响因素。本研究对象不包括PKRP术中出现严重并发症终止手术或患者无法耐受未切除至前列腺包膜而单纯行经尿道前列腺通道切除术者。

本研究结果发现，糖尿病是PKRP术中失血量的主要影响因素，而年龄、高血压、高脂血症、病程、血尿、泌尿道感染、膀胱结石与PKRP术中失血量未显示具有统计学意义的相关性(P＞0.05)。但高龄及合并高血压、高脂血症等显著降低患者手术耐受性，增加手术风险，故对高龄高危 BPH患者减少PKRP术中出血量尤为重要。本研究患者术前积极控制血压，术前、术中控制患者平稳血压，合并高血压患者未显示出更多的术中失血量。糖尿病增加术中出血可能与糖尿病长期代谢紊乱刺激平滑肌细胞分泌血管表皮生长因子，促进前列腺微血管增多及其导致的血管脆性增加、弹性降低等血管病变相关。

老年BPH患者往往患有糖尿病，或已经存在心、脑或者外周血管疾病等，存在动脉粥样硬化血栓形成的危险因素，常常需要使用阿司匹林等抗血小板药物进行二级预防［6］。由于血小板功能受到抑制，因而会增加手术出血的风险，PKRP术前常规停药1周，重视围手术期血小板功能及凝血功能情况及停抗凝药物导致高凝所带来的风险。

经尿道前列腺电切术中出血与前列腺增生组织黏膜血管脆性增加、炎症和水肿等相关［7］。应用免疫组织化学法检测BPH，标本中血管因子和CD34的表达，观察微血管的变化，发现血尿者前列腺组织中微血管密度明显增加［8］。研究发现，5α-还原酶抑制剂非那雄胺治疗BPH所致血尿的作用机理为抑制前列腺组织的血管生成［9］。非那雄胺通过抑制睾酮转变成双氢睾酮，使依靠雄激素调控的增强血管形成因素减弱，导致血管形成减少。通过临床观察及应用，发现非那雄胺不但可以改善患者症状，使前列腺体积缩小，而且还可预防和治疗前列腺出血，术前口服非那雄胺可减少经尿道前列腺电切术中出血量［4］。本临床研究数据亦显示术前是否口服非那雄胺是PKRP术中失血量的影响因素之一。

手术时间仍是术中失血量的最主要影响因素，手术时间与前列腺体积和切除前列腺质量成正比［10］，本研究统计分析亦证实了这一点。对于高危大体积BPH患者仍要注意手术时间的控制，不主张一定要切到包膜，只要最大限度地切除BPH组织，达到整个前列腺窝宽敞，各壁平整、光滑，尖部腺体切除彻底，膀胱三角区、颈部及前列腺窝的背侧基本能处在同一平面上，多能取得较好效果［11］。

术中操作并发症主要为前列腺包膜穿孔、静脉窦开放，术中出现此并发症时，将造成出血量增多而影响手术视野且明显延长手术时间而至失血量明显增多。在本研究中，6例出现前列腺包膜穿孔、静脉窦开放出血，平均失血量为572 ml，明显高于未发生前列腺包膜穿孔者(291 ml)。等离子电切技术热穿透不深，减少了前列腺包膜穿孔的风险，但无法完全避免。术中应尽量避免此术中操作并发症，特别对高危BPH患者。若术中出现前列腺包膜穿孔、静脉窦开放出血，必要时及时终止手术，以防失血量过多危及生命。

手术者操作技术及止血技术的不熟练是术中出血的主要原因之一。本研究中术中前列腺包膜穿孔、静脉窦开放出血均出现在手术年资较低的术者中。年资较低术者切割及止血操作不熟练导致了手术时间的延长，从而增加了术中失血量。不断总结经验，提高手术技巧从而保证高质量的手术可以减少术中失血量［12］。

综上所述，手术时间是PKRP术中失血量的最重要影响因素，合并糖尿病及术前口服抗血小板药物患者术中更易出血，术前口服非那雄胺、提高手术技能、避免术中并发症可减少术中出血量。

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