非那雄胺与度他雄胺在前列腺等离子电切术中的应用

彭 涛 祝黎洁 邵红宝

非那雄胺作为最经典的5a－还原酶抑制剂，是非手术治疗前列腺增生的重要方法，已经得到了临床上广泛的应用，其对减少围手术期并发症的作用明显，度他雄胺作为一种新的5a－还原酶抑制剂，已经在欧美国家广泛应用，并有逐渐替代非那雄胺的趋势。度他雄胺在中国应用较短，国内目前关于度他雄胺在前列腺电切手术(transurethral resection of prostate，TURP)中运用的报道较少。但从近年的文献报道中发现前列腺等离子双级电切(transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP)在处理大体积前列腺中具有较好的手术安全性［1］，但TUPKP 的出血问题仍然影响前列腺增生手术安全的重要因素。本文选择2011 年1 月至2015 年5 月我院行TUPKP 治疗前列腺增生的患者147 例，研究非那雄胺与度他雄胺在TUPKP 中的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择选择2011 年1 月至2015 年5 月我院行TUPKP 治疗前列腺增生的147 例患者，经超声检查、直肠指检、前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)、国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、生活质量评分(quality of life assessment，QOL)及尿动力学检查、前列腺穿刺活检(PSA 值高于正常或指肠指检有结节者经前列腺穿刺活检排除前列腺癌)明确诊断为前列腺增生，并明确其手术指征。排除标准:有凝血功能异常者;术后病理提示前列腺癌者。

1.2 一般资料选择2011 年1 月至2015 年5 月我院行TUPKP 治疗前列腺增生的患者147 例。患者年龄59 ～85 岁，平均(74.1±8.9)岁;前列腺体积40 ～158 mL，平均(57±21)mL;术前最大尿流率(Qmax)1.4 ～11.7 mL/s，平均(7.2±2.9)mL/s;术前IPSS 评分18 ～31 分，平均(25.9±3.8)分;QOL 评分3 ～6 分，平均(4.9±0.6)分。患者合并的其他疾病:高血压57例，糖尿病18 例，冠心病21 例，膀胱结石14 例。按照服药的情况，147 例患者分为非那雄胺组、度他雄胺组和对照组。非那雄胺组:45 例，术前每天服用非那雄胺5 mg(杭州默沙东制药有限公司生产，规格5 mg/粒)，连续服用6 个月以上;度他雄胺组:39 例，患者术前每天服用度他雄胺0.5 mg(葛兰素史克公司生产，规格0.5 mg/粒)，连续服用6 个月以上;对照组，63 例，患者术前12 个月内未服用任何5a－还原酶抑制剂。

1.3 方法及观察指标TUPKP 均采用英国Gyrus 公司生产的超脉冲等离子切割镜F27.5 电切镜(镜鞘F24、30°观测镜)，视增生显著的部位确定开始切除从前列腺中叶或侧叶开始，切除范围以膀胱颈和精阜为标志点，切除深度尽可能达前列腺外科包膜。电切开始后，使用0.9%生理盐水进行持续膀胱冲洗至手术结束，根据冲洗液的情况调整滴速，不行膀胱造瘘。

手术前常规检测患者的血、尿、粪常规、生化等指标，术中记录手术出血量、手术时间、术中生理盐水冲洗量等指标，术后即刻常规检测患者血常规，记录血红蛋白变化情况;术后6 周常规检测患者尿常规;记录术后1 ～3 个月继发肉眼血尿情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 16.0 进行统计分析，计量数据采用±s 的形式表示，统计分析采用t 检验，计数资料统计分析采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较比较患者的术前一般资料，各组前列腺体积、IPSS 评分、QOL 评分、Qmax 及血红蛋白含量差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 患者术中、术后各项指标比较3 组均于手术后6 ～8 d 拔除导尿管，随访3 个月以上。非那雄胺组及度他雄胺组的术中出血量、手术时间、术中冲洗液量等指标与对照组相比，差异有统计学意义(P ＜0.05);而非那雄胺组与度他雄胺组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表1 3 组患者一般资料比较(±s)

表1 3 组患者一般资料比较(±s)

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表2 3 组患者术中与术后各项指标比较

3 讨论

前列腺增生是老年男性常见的疾病，中、重度前列腺增生主要以药物治疗及手术治疗为主［2］。由于TURP 后患者发生TURP 综合征等并发症较多，近年来由于TUPKP 较少发生TURP 综合征，越来越多的运用到前列腺增生的手术治疗中。但不论是TURP 还是TUPKP，术中过量出血和术后继发出血都成为了围手术期经常面对的问题。因此，TURP 术中及术后出血性事件成为了临床上需严密关注的问题。

非那雄胺是临床上运用较早的治疗前列腺增生的药物，其作为5α－还原酶抑制剂，在前列腺增生的药物治疗中占有重要的地位。，非那雄胺可以减少前列腺组织中双氢睾酮的含量、抑制血管内皮生长因子的表达减少前列腺组织的血管形成，从而减少TURP 时的出血;前列腺腺体细胞中TGF－β1 的高表达可以促进细胞凋亡，在服用非那雄胺后前列腺尿道黏膜的TGF－β1的阳性细胞数显著高于对照组，而在非那雄胺服用剂量在5 mg 及10 mg 时并无明显差异［3－5］。而有关的动物试验证实，大鼠非那雄胺口服3 周后，前列腺血流可以显著的减少，甚至达到去势后的水平，并且可见到血管内皮生长因子及CD68 等血管活性相关蛋白表达的异常［6］。然而，关于短疗程服用非那雄胺后减少前列腺电切手术后出血的有效性尚有争议。Haggstrom等［7］指出非那雄胺服用2 周后并不能减少TURP 中的出血;Pareek 等［8］的研究指出，在服用1 个月的非那雄胺后，前列腺组织的血管密度并无明显改变。在本研究中，非那雄胺组(连续服用非那雄胺3 个月以上)术中出血量、手术时间、术后出血量、血红蛋白手术前后差值与对照组相比有显著差异，显示非那雄胺可以减少前列腺手术相关性出血事件的发生;但由于本研究中患者均为较长疗程服用非那雄胺(至少6 个月)，且患者均为大体积前列腺(前列腺体积大于60 mL)。所以关于短疗程服药或围手术期服药能否达到同样的效果，有待进一步的研究证实。

度他雄胺是几年来运用到前列腺增生治疗的一种新型5a－还原酶抑制剂，与非那雄胺相比，度他雄胺对5a－还原酶的抑制作用呈现快速、彻底、个体差异小的特点［9］。研究表明5a 还原酶可以分为Ⅰ型及Ⅱ型，非那雄胺主要抑制Ⅱ型5a－还原酶，而对Ⅰ型5a－还原酶作用较弱;度他雄胺则可以同时抑制Ⅰ型及Ⅱ型5a－还原酶，故而从理论上说，相对于非那雄胺而言，度他雄胺起效快、抑雄完全的特点，对于其在前列腺增生手术的应用更有优势［10］;但是临床上对于度他雄胺疗效是否优于非那雄胺仍有争议，一些学者认为，度他雄胺与非那雄胺相比，两者在治疗前列腺增生及减少TURP出血上无明显差异［11］。本研究度他雄胺组术中出血量、手术时间、术后出血量、血红蛋白手术前、后差值与对照组相比有显著差异，但与非那雄胺组相比，无明显差异，其可能是由于本研究样本量较小，或者是疗效基本接近。

本研究非那雄胺组、度他雄胺组分别有2 例和3例发生轻度乳房发育，但在术后停药后症状自行消失;各有1 例发生勃起功能障碍，在停药后症状也自行消失;两组均未发生肝功能损害等严重不良事件。

综上所述，长疗程运用非那雄胺及度他雄胺均可以显著减少大体积TURP 中及术后出血性事件的发生，且用药安全性较好、副反应发生率低。但是，对于短疗程服药或围手术期服药能否达到同样的效果，有待进一步的研究证实。

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