AECOPD与COPD合并CAP的差异队列研究

汪志方，徐金富，罗艳蓉，黄蓓洁，邱淑佳

(1.同济大学附属杨浦医院呼吸科，上海 200090;2.同济大学附属肺科医院呼吸科，上海 200433)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限呈进行性发展，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，在中国40岁以上人群中COPD发病率高达8.2%［1］。社区获得性肺炎(community-acquired pheumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义的肺间质)炎症［2］，在COPD患者中并不少见。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)主要的症状是咳嗽、咳痰和气促的加重，与COPD患者合并CAP症状类似。但二者并不是同一类疾病，在临床表现、体征以及实验室检查等方面存在明显不同。将COPD患者的肺炎误认为AECOPD，易导致对COPD患者病情的误判，从而导致治疗的偏移。区分二者有利于临床上对患者的分类和积极处理。本研究通过对215例COPD患者的资料进行回顾性研究，分析AECOPD与COPD合并CAP之间的差异，为COPD的个体化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2011年8月至2013年8月同济大学附属杨浦医院呼吸内科收治入院COPD患者215例，排除合并肺部肿瘤、肺栓塞、肺水肿、肺结核、血液系统疾病、有创机械通气、其他部位存在感染、入住ICU、90 d内曾经住院或者长期居住护理院的患者。所有COPD、AECOPD患者均按照2011版GOLD指南进行诊断;COPD合并肺炎按照中华医学会呼吸分会肺炎的定义进行确认。共215例纳入分析，包括男性176例，女性39例，其中109例为AECOPD，106例为COPD合并CAP。所有纳入病例均有稳定期肺功能分级及2011GOLD慢阻肺综合评估。

1.2 研究方法

记录所有患者性别、年龄、入院时体温、黄脓痰、住院天数等基本情况，及实验室检查指标。各项实验室检查指标均取治疗前标本，包括血白细胞、血红蛋白、白蛋白、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、内毒素、白介素6(interleukin 6，IL-6)、纤维蛋白原等。调取患者门诊半年内稳定期肺功能，或本次住院症状完全缓解后肺功能，记录为患者稳定期肺功能。CAP的入选标准:符合CAP的诊断标准，影像学诊断依靠肺部CT，所有肺部CT均在入院前或者入院后24 h内采集。本研究以患者入院的即刻开始为研究的起点，以患者好转或痊愈出院为研究的终点。

1.3 统计学处理

使用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理，符合正态分布的计量资料均用描述，计数资料使用例数表示，组间差异应用t检验及卡方检验，各项指标之间相关性采用双变量相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

共215名患者纳入本研究，平均年龄(76.6±10.1)岁。其中，AECOPD组109名患者，平均年龄(74.2±11.3)岁，COPD合并CAP组106名患者平均年龄(79.0±8.1)岁;AECOPD组8例(7.3%)患者伴发热症状，COPD合并CAP组58例(54.7%)患者伴发热症状;AECOPD组患者37例(33.9%)有黄脓痰，COPD合并CAP组患者86例(81.3%)有黄脓痰;AECOPD组平均住院(12.6±3.3)d，COPD合并 CAP组平均住院(15.8±5.0)d;AECOPD组FEV1/FEV1预计值平均值为(49.5±11.4)%，COPD合并CAP组为(38.1±6.5)%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 营养状况

AECOPD患者平均血红蛋白为(136.9±15.4)g/L，COPD合并 CAP组平均血红蛋白为(126.4±21.0)g/L;AECOPD组患者血清白蛋白平均为(37.1±3.8)g/L，COPD合并CAP组血清白蛋白为(32.9±4.2)g/L，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 炎性标志物

对两组患者的白细胞、PCT、CRP、内毒素、IL-6、纤维蛋白原进行比较，COPD合并CAP组患者白细胞、PCT、CRP、IL-6及纤维蛋白原水平高于AECOPD组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的炎性标志物水平Tab.1 Levels of inflammatory markers in two groups

2.4 各项指标与住院天数的相关性分析

对所有的患者，将其各项指标与住院天数进行相关性分析。其中年龄、血白细胞、PCT、CRP、IL6、内毒素、纤维蛋白原与住院天数呈显著正相关(P＜0.05)，而血清白蛋白、血红蛋白、FEV1/FEV1预计值与住院天数呈显著负相关(P＜0.05)，见表2。

表2 各项指标与住院天数的相关性分析Tab.2 Correlation analysis of indicators with hospitalization days

3 讨 论

COPD是目前常见的慢性疾病，其典型的症状是呼吸困难，咳嗽、咳痰，伴或不伴有喘息，急性加重期COPD患者出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息等症状加重。而CAP患者中，存在COPD基础疾病的并不少见，其临床表现亦是相对稳定期咳嗽、咳痰等症状加重。COPD合并肺炎与AECOPD为两种不同的疾病［3］。显然，AECOPD与 COPD合并 CAP症状相似，临床医生难以区分。

本研究中，两组患者在年龄、营养状况、稳定期肺功能上均有明显的差异，COPD合并CAP组患者平均年龄大，血红蛋白及血清白蛋白水平低，FEV1/FEV1预计值低，并且在发热、黄脓痰等症状上差异有统计学意义，与既往研究符合［4］。

本研究选择了血白细胞、CRP、PCT、IL-6、内毒素及纤维蛋白原为炎性指标。白细胞、CRP是经典的炎性标志物，而IL-6、PCT，目前有越来越多的研究证明了其与COPD的相关性［5-6］。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖，与革兰阴性菌的感染相关［7］。纤维蛋白原以往被作为凝血功能的检验指标，但近年的研究证明纤维蛋白原与感染及肺功能相关［8］。本研究显示，COPD合并 CAP组感染性指标普遍较AECOPD组高，差异均有统计学意义。这也进一步说明，尽管COPD合并 CAP与AECOPD有很多的相似性，但并不是一类疾病，前者感染性指标更高，后者除了细菌感染以外，存在其他诱因［9］。

对于两组患者的转归，本研究选用的指标是住院天数。COPD合并CAP组较AECOPD组住院天数长。而且本研究进行了各项指标和住院天数的相关性分析，结果显示，年龄与住院天数呈正相关性，FEV1/FEV预计值、血红蛋白、血清白蛋白与住院天数呈负相关。显然，高龄、较差的肺功能以及营养状况，患者需治疗的时间以及预后较差，与既往的研究符合［10］。炎性标志物血白细胞、PCT、CRP、内毒素、纤维蛋白原与住院天数均呈正相关性，提示这些炎性标志物可作为患者预后的判断的因素。炎性指标高，与细菌感染程度密切相关，影响患者住院天数，与目前研究符合［11］。尽管COPD合并CAP组患者住院时间更长，但是仍然需要关注患者基础状况、炎性标志物水平，针对不同的个体，选择合适的初始治疗方案。

对于COPD合并CAP的患者，抗感染治疗显然是必要的。目前的争论在于，AECOPD患者是否需要抗感染治疗。依据痰培养结果至少需要48 h，无法满足临床工作的需要，判断是否存在感染，炎性指标显然更加迅速。相对于特异性较差的血常规、CRP等指标，PCT是目前公认的与细菌感染相关性高的指标［12］，其临界值通常为 0.5 ng/ml［13］，临床工作中可根据PCT水平，结合具体症状，如脓性痰、呼吸困难、机械通气等［1］，考虑是否使用抗感染药物。这显然会改善目前临床上广泛存在的抗生素滥用问题。

综上所述，本研究显示，AECOPD与COPD合并CAP尽管在临床症状有相似，但仍然是完全不同的两种疾病状态，存在较多的不同，如营养状况、基础肺功能、症状、炎性标记物水平以及住院天数。针对COPD合并CAP患者，营养状况差、基础肺功能差，炎性指标更高，除了支持治疗以外，抗感染治疗显然优先考虑。而对于单纯的AECOPD患者，需根据其具体情况来判定是否需要抗感染治疗，这不仅仅关系抗菌药物的合理应用，并且对于COPD患者急性加重期的规范化管理至关重要。COPD患者的好转快慢及转归与年龄、肺功能状况、营养及多种炎性标志物等因素相关。

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