眼震视图对水平管良性阵发性位置性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断价值

李 楠，刘清源，张旭东，陈小瑞

眼震视图对水平管良性阵发性位置性眩晕与偏头痛性眩晕的鉴别诊断价值

李 楠1，刘清源2，张旭东1，陈小瑞1

目的 探讨眼震视图对水平管良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)与偏头痛性眩晕(migrainous vertigo,MV)的鉴别诊断价值。方法 回顾性分析26例水平管BPPV患者与27例MV患者的临床资料，均在急性期或亚急性期通过眼震视图行中枢性眼动、冷热试验、变位试验检查，头颅颈部影像学检查排除其他疾病，对二者的前庭功能检查结果进行比较分析。结果 MV组和水平管BPPV组变位试验中多个体位的眼震在潜伏期、持续时间和慢向速度方面均有统计学差异，MV组中枢性异常眼动如扫视眼震(25.9%vs0)、凝视眼震(37.0%vs3.8%)、视动眼震(40.7%vs3.8%)、平稳跟踪试验(18.5%vs0)异常发生率及温度试验结果异常发生率明显高于水平管BPPV组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在结合病史及临床表现的基础上，眼震视图对水平管BPPV和MV急性发作期的鉴别诊断有重要价值。

水平管良性阵发性位置性眩晕；偏头痛性眩晕；眼震视图

眩晕是临床常见疾病。一部分眩晕发作与体位改变相关，其中最常见的原因为良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)和偏头痛性眩晕(migrainous vertigo,MV)。BPPV是由于脱落的耳石异常流动对半规管形成刺激，出现与体位改变相关的眩晕，其中水平管BPPV表现为左右翻身后眩晕。MV临床表现多样，包括旋转性眩晕、位置性眩晕、其他物体或自身的运动幻觉、头部运动不能耐受[1,2]。其中表现为位置性眩晕的临床表现及变位试验，同水平管BPPV的特点很相似，临床诊治较困难。

本研究回顾性分析2012-01至2013-12武警河南总队医院眩晕中心收治的体位改变后有眼震表现的位置性眩晕患者53例临床资料，观察眼震视图诱发出的眼震的参数指标，旨在探讨眼震视图对两种眩晕的鉴别诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 53例中，男19例，女34例，年龄34～82岁，平均52岁。其中MV 27例，同时并发头痛发作者16例，持续时间最短3～5 min，最长 7 d，16例有眼前先兆发作，25例在眩晕发作时有畏光、畏声症状。BPPV 26例中20例伴有恶心、呕吐，2例合并偏头痛病史，均无耳鸣或耳鸣加重表现。入选标准：(1)全部患者均在急性或亚急性期(眩晕急性发作1周内)；(2)均表现为左右翻身后出现眩晕或眩晕加重；(3)眼震视图可观察到变位性眼震；(4)均无脑干及小脑定位征。

1.2 方法

1.2.1 眼震视图检测 采用美国EDI公司Ⅱ型视频眼震视图检测系统，受试者于暗室中行视频眼震图检查。检查前48 h内保证睡眠，不服用任何抗眩晕药、中枢兴奋或抑制性药，不饮用任何乙醇饮料。检查结果进行人工选段，计算机采集处理数据。进行自发眼震试验、凝视试验、扫视跟踪试验、平稳跟踪试验、视动性眼震(0 KN)检查。

1.2.2 Roll Test变位性眼震检查 运用SRM-IV型良性阵发性位置性眩晕诊疗系统进行Roll tes-t变位性试验检查若眼震符合水平管BPPV眼震表现，进行耳石症诊断；若眼震为非水平管BPPV型表现，按Nylen分型分为三型，即Ⅰ型为方向变换型，Ⅱ型为方向固定型，Ⅲ型为不规则型。

1.2.3 温度试验 受检者仰卧头抬高30°，热水为44 ℃，冷水为30 ℃，先用热水后用冷水分别测试双耳，共灌注4次。一侧水平半规管功能低下的标准为一侧功能减低≥25%，双侧水平半规管功能低下的标准为左右耳总反应均<12°/s[3]。

1.3 诊断标准 水平管BPPV的诊断符合2006年贵阳制定的标准[4]，MV诊断依据Neuhauser等制定的标准[5]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，对于一个体位120 s内持续存在的眼震，时间采用120 s计算，两组比较采用成组t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 自发性眼震 MV组5例(18.5%)出现异常自发性眼震，有潜伏期，持续50 s或更长，固视可抑制；水平管BPPV组无异常。

2.2 凝视试验 MV组10例(37.0%)出现异常，Ⅰ度凝视眼震3例，Ⅱ度7例；固视后眼震均减弱。水平管BPPV组1例异常(3.8%)。

2.3 视眼动系统检查

2.3.1 扫视试验 MV组潜伏期延长3例，2例欠冲，2例过冲，共7例(25.9%)异常。水平管BPPV组无异常。

2.3.2 平稳跟踪试验 MV组Ⅲ型改变3例，Ⅳ型改变2例，共5例(18.5%)出现异常。水平管BPPV组均无异常。

2.3.3 视动性眼震 MV组视动性眼震减弱或双侧不对称改变共11例(40.7%)。水平管BPPV组1例异常(3.8%)。

2.4 Roll Test变位性眼震 MV组眼震Ⅰ型19例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，眼震方向有水平型、水平扭转型、纯扭转型，17例出现一个体位的变向性眼震。水平管BPPV组中眼震方向均为水平型，2例表现为单一方向固定性眼震，3例表现为背地性眼震，21例表现为向地性眼震80.8%(21/26)；3例出现一个体位的变向性眼震，2例平卧位合并垂直型眼震，1例合并斜型眼震。除了平卧位眼震的潜伏期两组间无统计学差异外，其余参数指标在两组间差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 MV组及水平管BPPV组急性发作期三种体位眼震参数的比较 ±s)

2.5 温度试验 MV组异常23例，其中半规管轻瘫9例，双侧功能低下13例，1侧反应过强1例；水平管BPPV组异常16例，半规管轻瘫15例，同侧10例，对侧5例；双侧水平管功能低下1例。

3 讨 论

3.1 对两种疾病鉴别诊断的重要性 耳石症是发病率最高的眩晕疾病，其中水平管BPPV表现为左右翻身后眩晕发作，MV是仅次于BPPV的第二大眩晕疾病，其急性期表现多样，其中35%表现为位置改变后眩晕发作[6]，二者在急性发作期均可诱发出眼震。对两种疾病的鉴别诊断具有重要意义，如将MV导致的Ⅰ型Nylen眼震误诊为耳石症，进行复位治疗，不仅治疗无效，而且会加重患者的痛苦；但是如果将水平管BPPV诊断为MV，则眩晕症状不能及时解除，不利于康复。

3.2 二者在Roll test变位试验诱发眼震的差别 水平管BPPV组的眼震均为水平眼震，可以为向地性眼震、背地性眼震、单向性眼震；而MV组的眼震多样，有水平型、水平扭转型、纯扭转型，可为背地性眼震，也可为向地性眼震。水平扭转及纯扭转眼震表明该眼震可能来源于中枢小脑源性，与水平管BPPV的水平眼震易鉴别。

对于多数为Nylen Ⅰ型水平的眼震，因为和水平管BPPV的眼震表现相似，是临床鉴别的重点。本研究认为，可以从以下几个方面进行鉴别：(1)MV组的潜伏期短于水平管BPPV组，持续时间长于水平管BPPV组，慢相速度大于水平管BPPV组，MV组在保持诱发位置时，位置性眼震大多数是持续存在的，而水平管BPPV组眼震的持续时间多数在1 min以内。(2)MV组在离开诱发体位回到平卧位后至少1次眼震依然存在，发生率为100%，与Polensek等[7]的研究一致，而水平管BPPV组，发生率仅为19.2%。(3)MV组变向性眼震的发生率为62.96%(17/27)，水平管BPPV组3例(11.53%)出现变向性眼震，但持续时间短暂(平均7.12 s)，考虑与耳石在半规管内的轻微流动有关。(4)水平管BPPV患者恶心、呕吐症状发生率为19.2%，程度轻；而MV患者发生率为 66.7%，程度重，大部分因不能耐受而要求停止检查[7]。

3.3 中枢性眼动检查中的鉴别诊断作用 水平管BPPV是由于脱落的耳石对水平半规管形成刺激，其眼震方向须与受刺激半规管所支配的眼肌一致，因而只能是水平眼震。而中枢源性的位置性眼震不能由某个特定半规管支配，如旋转性眼震或垂直性眼震。MV的发病机制至今不明确，对于其来源于中枢性病变，还是周围性病变尚无定论。基因学研究发现，其发病同多数颅内基因的异常表达有关[8]，如MTDH下调SLC1A2，而后者是编码大脑谷氨酸盐运载体的基因，因而多数学者倾向于病因为前庭中枢通路异常[9]。本研究结果表明，急性发作期MV组中枢性异常眼动率共占62.9%(17/27)，而水平管BPPV组仅有2例出现异常，因而笔者也倾向于MV是中枢源性疾病，而且该检查对于其诊断有鉴别价值。

3.4 温度试验的鉴别意义 温度试验是检测水平半规管功能的经典检查。本研究发现，MV组温度试验有23 例异常，大部分表现为双侧前庭功能低下，有中枢性异常眼动，而这些患者眩晕间歇期无任何平衡障碍，这同Waterston[10]发现MV发作间歇期前庭功能检查是正常的结论一致。这种前庭症状与温度试验结果的不一致，表明前庭系统可能是中枢受累而不是外周部位受累，考虑原因为温度试验并不是单一反射弧的检查，在刺激半规管的同时也有中枢性因素的参与， 因而也说明温度试验在前庭功能评价中存在局限性。而水平管BPPV组中多表现为单侧水平半规管的功能异常[11]，同水平管BPPV的周围性前庭疾病的发病机制是一致的。

综上所述，眼震视图检查在水平管BPPV和MV急性发作期的鉴别诊断中有重要意义，进行必要的眼震视图的检查可以尽快地明确诊断，进而采取正确的治疗手段，及时减轻患者的痛苦。

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(2014-03-20收稿 2014-08-26修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Detection of videonystagmography in diagnosis of patients with BPPV and patients with MV

LI Nan1,LIU Qingyuan2,ZHANG Xudong1, and CHEN Xiaorui1.

1. Department of Vertigo Center，Henan Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Zhengzhou 450052,China. 2.Department of outpatient, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100089,China

Objective To study the clinical application of videonystagmography in the diagnosis of the patients with BPPV and patients with MV. Methods Clinical data of 26 patients with BPPV and 27 patients with MV treated at a specialty vertigo clinic and ward were retrospectively analyzed. All patients underwent videonystagmography, caloric test and positional test.The results of the vestibular function tests were compared and analyzed. Results The 53 patients included 19 men and 34 women,aged 34-82 years.There was significant difference in Roll test between the two groups,including latency period, slow velocity and duration.The patients presented an higher incidence in central nystagmus in MV.The incidience of bilateral vestibular function impairment in the patients with BPPV was lower than those with MV. Conclusions With the clinical feature and disease history,the videonystagmography play an important role in the diagnosis for the patients with BPPV and MV.

benign paroxysmal positional vertigo；migrainous vertigo；videonystagmography

李 楠，硕士，主治医师，E-mail:chenysh-mox@126.com

1.450052郑州，武警河南总队医院眩晕中心；2.100089北京，武警总医院机关门诊部

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