64层螺旋CT血管成像显示寰枕融合伴寰枢关节脱位椎动脉V3段走行48例

陈天金，陈艳琼，刘 烨，温友信，韩向东，李秀全，王耀彬

64层螺旋CT血管成像显示寰枕融合伴寰枢关节脱位椎动脉V3段走行48例

陈天金，陈艳琼，刘 烨，温友信，韩向东，李秀全，王耀彬

寰枕融合；寰枢关节脱位；64层螺旋CT血管成像；椎动脉

寰枕融合，又称寰椎枕化，是寰椎的某一部分或整体与枕骨大孔底部存在先天性骨性连接，并使寰枕关节活动完全丧失[1]。寰椎侧块固定是治疗该病常用的手术方法，但寰枕融合伴寰枢关节脱位常伴有椎动脉走行异常，同时颅颈交界位置深、解剖复杂，普通X线片和常规CT、MRI常常不能很好地观察病变形态与周围组织关系。笔者收集2009-03至2012-12武警北京总队第二医院治疗寰枕融合伴寰枢关节脱位48例，重点探讨椎动脉V3段的走行、与变异的影像学特点，以期为手术提供可靠的客观依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 48例中，男31例，女17例，年龄18～33岁，平均24岁。所有病例均行椎动脉64层螺旋CT血管成像(CTA)检查，并行外科手术治疗。

1.2 检查方法 采用GE公司生产的64层螺旋CT机及ADW 4.3工作站，经肘静脉先注入60 ml碘普罗胺后再注入生理盐水20 ml，注射速度4.5 ml/s。扫描参数为管电压120 kV，管电流370 mA，旋转时间0.6 s，扫描层厚及间隔0.625 mm，螺距1.375：1；扫描范围从主动脉弓至颅底水平。扫描方式为颈总动脉阈值达125 HU即手动触发。

1.3 图像处理 将原始图像传入工作站，应用容积再现技术(VR)，多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)及图像融合技术。CPR图像显示椎动脉从起始部至基底动脉末端。

1.4 结果 5例起源异常，均为左侧，起源于主动脉弓；7例发育不良，其中左侧4例，右侧3例，表现为一侧椎动脉内径<3 mm；25例双侧椎动脉走行于融合的寰枢椎的间隙；14例双侧椎动脉走行于寰枢椎之间；9例一侧走行于寰枕间，另一侧走行于寰枢关节间。

当寰椎侧块与枕骨髁未融合或不完全融合状态下，原两者间的椎动脉沟走行的间隙可能封闭成一个骨性管道，椎动脉仍走行其间，椎动脉于C1/C2外侧关节后外、后方或后内方半包绕C1/C2进入颅内。当寰椎侧块与枕骨髁完全融合，椎动脉出C2横突孔后，向上、向内、向前延伸，穿过C1/C2外侧关节后方进入枕骨大孔(图1)。

图1 寰枕融合伴寰枢关节脱位椎动脉CTA检查

A.右侧寰枕部完全融合，V3段经寰枢关节外侧进入颅内，左侧部分融合，V3段经骨缝进入颅内(箭头)；B.双侧均完全融合，V3段经寰枢关节外侧进入颅内；C.右侧寰枕部完全融合，V3段经寰枢关节内侧进入颅内；D.左侧有两支椎动脉，横突孔内椎动脉(V2)经寰枢关节外侧进入颅内，横突孔外椎动脉(V1)经寰枕部未融合骨缝进入颅内

2 讨 论

寰枕融合后寰椎侧块与枕骨髁融合，寰枕关节消失，寰枕关节的活动由寰枢关节代偿，导致寰枢关节应力累加，活动度增加；而寰椎侧块和枕骨髁融合后形成的骨块常常为前宽后窄的楔形，导致寰椎和枢椎之间的关节面变形，由正常水平位变成前低后高斜位，在头颈垂直压力的作用下容易导致寰椎和枢椎之间的关节面发生滑脱而引起寰枢关节脱位[2]。目前，主要是采用外科手术治疗，其主要目的是神经系统的减压、重建枕寰枢关节的稳定和建立正常的脑脊液循环通路[3]。1994年，Harms和Melcher[4]推广了应用C1侧块螺钉技术治疗寰枢关节脱位这一技术，而对于寰枕融合畸形患者，由于畸形存在，融合的C1侧块解剖形态变异较大，存在较大的难度和危险[5]，风险主要在于椎动脉和舌下神经受损[6]。寰枕融合因骨性结构异常为一大特点，100%伴入颅段椎动脉的走行异常[7]。手术中容易损伤椎动脉，造成出血甚至致命的后循环障碍。因此，术前了解椎动脉走行、变异情况及同邻近结构的关系，对于手术中保护椎动脉非常必要[8]。

超声、MRI已广泛应用于椎动脉的评价，评价血管仍以血管造影为金标准。但血管造影也存在着一些缺点，如有创伤、操作复杂、术中及术后的潜在危险因素。随着CT硬件及软件的进步，CT血管造影的诊断准确率已经接近DSA，尤其是在显示血管与周围组织的关系方面，远远优于DSA。清晰显示骨结构与血管走行及周围软组织的关系，是手术方案的制定、手术入路选择的前提。正常情况下，V3段穿过寰椎横突孔后，向后走行于寰椎后弓的椎动脉沟内，然后上行进入枕骨大孔。在寰枕部融合中，本组发现V3段与枕骨、寰椎及枢椎之间的关系是：当寰枕之间未完全融合，有骨缝存在时，则椎动脉仍融合的寰枕之间。当寰枕部完全融合时，V3段则走行于寰枢关节之间进入颅内。

64层螺旋CT具有较高的空间分辨率和强大的后处理功能，一次扫描就能够获得满意的三维图像。通过多平面重建、曲面重建、融合及伪彩等技术，可能清晰显示椎动脉、寰枢椎、枕骨。提取的椎动脉全程显像如同DSA图像，寰枕关节影像如同骨标本，进行图像融合可直观观察它们的空间解剖，有利于更好地评价它们之间的相互关系[9]。因此，笔者认为，椎动脉CTA对颅颈交界区椎动脉的观察完全可以取代DSA，作为术前必要的检查。

64层螺旋CT在寰枕部融合诊治中的局限性主要表现在对于神经系统的显示有限，对于Chiari畸形、脊髓空洞症等神经系统疾病的显示准确性显著低于MRI，主要是由于CT本身成像原理的限制，因此，术前颅颈交界区MRI检查也是非常必要的。

综上所述，64层螺旋CT血管造影可以清晰地显示骨结构与血管、周围软组织的关系。三维图像数据可以反复应用，有利于血管图像的重复观察及医师的分析讨论，为临床提供可靠的术前解剖信息。

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(2014-06-10收稿 2014-09-08修回)

(责任编辑 尤伟杰)

陈天金，本科学历，主治医师，E-mail:ctjzxy@163.com

100037，武警北京总队第二医院放射科

王耀彬，E-mail:wangyaobin349@163.com

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