左T4右T3与双侧T3交感神经链切断术治疗手汗症疗效比较

陈光春，文 毅，廖小勇，邱 干，郭伟华，陈景松，滕树炎，陈 洁，吴维微

左T4右T3与双侧T3交感神经链切断术治疗手汗症疗效比较

陈光春，文 毅，廖小勇，邱 干，郭伟华，陈景松，滕树炎，陈 洁，吴维微

目的 探讨左T4右T3交感神经链切断术治疗手汗症的可行性。方法 2012-02至2014-04对45例手汗症行胸腔镜下胸交感神经链切断术，男19例，女26例，年龄15～42岁。患者自行选择哪种手术方式而随机进入两个组：A组为左T4右T3切断23例，B组为双侧T3链切断22例。结果 所有手术均顺利完成，无严重并发症和围术期死亡病例。所有患者平均随访(12.6±9.5)个月。患者手掌多汗症状均改善。A组9例(47.8%)的左侧手掌, A组2例(8.7%)和 B组2例(9.1%)的双侧手掌仍潮湿，左手潮湿率B组明显低于A组(9.1%vs47.8%,P<0.01)，AB两组右手潮湿率(8.7%vs9.1%)、疗效满意率均无统计学差异(91.3%vs95.5%,P>0.05)。66.7%的患者出现代偿性多汗(compensatory hyperhidrosis，CH)，无重度CH。A组3例中度CH明显低于B组9例(13.0%vs40.9%，P<0.05)。结论 左T4右T3交感神经链切断术与双侧T3切断临床疗效相似，但又较双侧T3切断CH轻，说明左T4右T3交感神经链切断术是一种值得推荐的手术方法。

胸腔镜；交感神经链切断术；手汗症；代偿性多汗

胸腔镜下胸交感神经链切断术(endoscopic thoracic sympathectomy,ETS)是治疗原发性手汗症的有效方法,目前多采用双侧相同节段T3或T4切断。双侧T3切断疗效确切，但代偿性多汗(compensatory hyperhidrosis，CH)较T4切断重，更有近5%患者因重度CH而后悔手术；双侧T4切断CH相对较轻，罕有重度出现，但有手仍潮湿的风险[1-3]。为此，我科设计了左侧T4右侧T3交感神经链切断的术式，2012-02至2014-04已成功手术23例，并与同期双侧T3交感神经链切断术22例进行疗效比较，证明左T4右T3交感神经链切断术疗效较好。

1 对象与方法

1.1 对象 45例中，男19例，女26例，年龄15～42岁。详细询问手掌和全身出汗情况、伴随症状及既往史，并做甲状腺功能、胸部X线片、心电图及常规抽血化验等检查。原发性中重度手汗症，显著影响日常工作生活，强烈要求手术者为手术适应证。由甲亢或神经焦虑症等基础病引起的继发性多汗症，或心率<60次/min者列为手术禁忌证不入选本研究。术前充分告诉患者两种手术方式的不同，让患者自行选择手术方式而随机进入两个组，A组23例行左T4右T3切断，B组22例行双侧T3切断。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

1.2 手术方法 全身麻醉，单腔气管插管。患者取45°半坐仰卧位，双上肢外展90°固定。于腋前线第3肋间作一长1.2～1.5 cm切口，嘱麻醉师采用低潮气量或暂停通气2 min，使肺萎陷下垂，戳孔后置入胸腔镜，显露上纵隔胸交感神经链，于同一个穿刺孔中置入电凝钩。术中看清交感神经链并确认第2肋骨后，电凝切断第3或4肋骨头表面神经干，并向外侧继续电凝至少3.0 cm，以保证切断Kuntz纤维。手术结束前先留置一根临时胸引管并接水封杯或负压吸引，充分膨肺后拔除。一侧手术结束后同法实施对侧手术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 所有手术均在腔镜下顺利完成。无一例术中大出血、心律失常、心脏骤停等严重术中并发症，无一例中转开胸或手术死亡。术后并发症包括少量皮下气肿1例(2.2%)，伤口感染或延迟愈合3例(6.7%)。无一例Homer综合征、心动过缓、气胸或血胸发生。所有患者均于术后1～2 d出院。所有患者均完整随访，随访时间1.5～24个月，平均(12.6±9.5)个月。

2.2 手汗症状 所有患者术后手掌多汗症状均改善，全组有效率为100%(45/45)。A组中9例左手仍轻微潮湿，2例双手潮湿，右手潮湿仅在炎热或紧张时才出现，且比左侧轻微，但炎热的夏天此2例左手流汗可以达中度水平，余21例对疗效表示满意(91.3%)。B组有2例(9.1%)的双侧手掌仍然潮湿，仅在炎热或紧张时才出现，对生活工作几乎无影响，但有1例患者表示不满意，21例对疗效表示满意(95.5%)。两组疗效满意率，两组右手潮湿率差异无统计学意义；左手潮湿率B组明显低于A组(P<0.01，表2) 。

2.3 代偿性多汗 全组共有30例(66.7%)出现了不同程度的CH，A组15例(65.2%)与B组15例(68.2%)间差异无统计学意义。根据多数文献的分级方法，CH依据症状严重程度分为轻度、中度、重度3级[4]。45例无重度CH，中度CH,A组3例(13.0%)与B组9例(40.9%)间差异有统计学意义(P<0.05)，轻度CH, A组12例(52.20%)与B组6例(27.3%)间差异有统计学意义(P<0.05，表3)。A组患者身体以脊柱为界，左右两侧区域CH量患者自觉无差异，分布均匀，未出现一侧CH明显多于另外一侧现象。

表1 手汗症左T4右T3(A组)与双侧T3(B组)交感神经切断术术前一般情况比较 (n)

表2 左T4右T3(A组)与双侧T3(B组)交感神经切断术术后疗效满意率及手掌潮湿率比较 (n;%)

表3 左T4右T3(A组)与双侧T3(B组)交感神经切断术术后代偿性多汗发生情况比较 (n;%)

3 讨 论

ETS是目前治疗原发性手汗症唯一有确切持久疗效的方法，且多采用双侧T3或T4切断术。双侧T3切断疗效确切，但CH较T4切断重，更有近5%患者因重度CH而后悔手术；双侧T4切断CH相对较轻，罕有重度出现，但有手仍潮湿的风险[1-3]。但是，绝大多数患者既不希望术后手仍潮湿 (特别是右手)，更不希望发生重度CH，会给患者带来很大烦恼。本研究显示，AB两组左侧切断水平不同，B组左手潮湿率明显低于A组，但右侧均行T3切断，潮湿率相似而疗效满意率也相似。即只要右侧均切断T3，无论左侧是否切断T3或T4，并不影响患者对疗效的满意度，可见右手多汗是影响患者生活质量的关键因素，保证右手疗效成为手术关键。临床上给患者带来烦恼的是中重度CH，45例无重度CH，而左侧行T4切断的A组中度CH明显少于行T3切断的B组。本研究发现，左T4右T3交感神经链切断术既能达到与双侧T3切断类似的疗效，又较双侧T3切断降低中度CH的发生，临床实际操作并无困难，是可供选择的方法之一。

CH是ETS术后最常见的并发症，其发生率报道不一，可从3%到98%[5，6]，近年绝大多数报道在70%以上[7-9]，本研究结果显示，发生率约66.7%，而两组间CH总发生率并无统计学差异，这与其他文献报道T4切断CH发生率明显低于T3切断组不一致[1，2，10]，估计与对CH的定义和理解不一样有关。45例无重度CH， A组中度CH少于B组,而轻度CH多于B组，提示左侧由T3降低为T4切断虽然不能够降低CH发生率，但能够减轻CH严重程度，将部分中度CH减轻为轻度。在设计该手术方法之初，曾担心双侧切除节段不同，可能会出现左右侧身体CH程度不同，给患者带来新的困扰。但从实际情况看，并未出现CH左右侧躯体分布不均匀现象，提示左侧由T3降低为切断T4不是仅减少左侧躯体CH，而是同时减少双侧躯体CH，这是该术式较双侧T3切断有效减少中度CH的重要原因。另外，我院曾有1例因为右侧胸腔粘连闭锁无法手术，但坚决要求行左侧T4切断术，术后出现后背CH，不是仅在左后背，而是均匀分布左右后背。Ibrahim等[11]回顾分析140例两期单侧(平均间隔4月)ETS治疗手腋多汗症，也未描述在两次手术间期左右侧躯体有CH分布不均匀现象。CH机制未明，Bell等[12]研究发现，年轻只有手汗患者比年龄较大合并腋汗者术后CH轻微。Bryant等[9]研究发现，T2T3切断(较T4T5切断)和术前多个部位多汗是CH高发因素。 Lin等[13]总结不同方法的手术结果后认为，术后CH是由于手术破坏了交感神经活动与下丘脑之间的反射弧，造成出汗控制紊乱。这是迄今对CH现象较有说服力的理论假说。结合本研究，可初步推断交感神经切断术破坏交感神经活动与下丘脑之间的反射弧，可能是在交感神经传入下丘脑的神经通路上，而由下丘脑传出神经冲动到交感神经的通路并未破坏，因此才出现双侧切断水平不一致甚至一侧未切断时，仍然为CH在左右躯体均匀分布。不难进一步推测，交感神经传入下丘脑的神经信号通路就位于或毗邻交感神经链，这有待于神经解剖生理学研究进一步来证实，以便下一步探索CH发生机制。

综上所述，从改善术后生活质量、减少CH综合考虑，左T4侧T3切断术不失为一种统筹兼顾的好方法。在临床实践中，关于手汗症手术切断平面的选择，国内外专家共识切断T3或T4都是可行的[14，15]。目前国内绝大多数多根据个人习惯和经验单方面为患者决定切断的平面，常常有双侧T3、T4、T3+T4、T4+T5等方式，本研究提供了左T4右T3的新方法。国外专家共识：术前应告诉患者T3和T4切断的不同，即T3稍微高一点的CH风险和T4手仍潮湿的风险，并让患者参与切断水平的决策制定过程[15]。即不应该由医师单方面决定切断的位置，而应该和患者充分沟通、共同商量决定，最终的决定权应该属于患者而不是医师。另外，从法律角度看，医师单方面决定切断的位置，实际是侵犯了患者的知情选择决定权，带有一定的违法性质，存在医疗纠纷隐患。手汗症既不影响基本健康又不影响预期寿命[14]，手术不是非做不可，CH又是十分普遍的术后并发症，每个患者对术后的生活质量要求又不同，因此，尽管本研究显示左T4右T3切断有一定优越性，但笔者仍然建议术前应和患者充分沟通上述各种术式的优缺点，最终由患者自己选择决定手术切断位置，实现手汗症微创手术的“合法化”、“个体化”。

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(2014-05-06收稿 2014-09-13修回)

(责任编辑 岳建华)

Comparison of bilateral T3sympathectomyversusright T3combined with left T4sympathectomy in treatment of primary palmar hyperhidrosis

CHEN Guangchun, WEN Yi, LIAO Xiaoyong, QIU Gan, GUO Weihua, CHEN Jingsong, TENG Shuyan, CHEN Jie, and WU Weiwei.

Department of Thoracic Surgery，Chongqing Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces，Chongqing 400061，China

Objective To evaluate the effect and side effect of right T3combined with left T4sympathectomy in the surgical management of primary palmar hyperhidrosis (PPH)through randomized controlled tria1．Methods From February 2012 to Apr 2014，45 patients(19 males and 26 females)with PPH were enrolled in the study and randomly assigned into Group A (n=23) who recieved right T3combined with left T4sympathectomy and and Group B(n=22) who underwent bilateral T3sympathectomy．The curative effects and side effects were compared between the tow groups．Results All procedures were carried out successfully without severe morbidity or mortality．After a mean follow-up period of 12.6 months，symptoms of PPH were improved in all patients. The left hands in Group A had more wet palms compared with the left hands in Group B (47.8%vs9.1%，P<0.01)，but the right hands， moisture (8.7%vs9.1%,P>0.05)and patients’ satisfaction (91.3%vs95.5%,P>0.05)between Group A and B showed no statistically significant difference．Compensatory hyperhidrosis(CH) occurred in 66.7% of patients, and no patient was affected with severe CH . Moderate CH occurred in 3 cases and 9 cases respectively in groups A and B, and there was significant difference between the groups (13.0%vs40.9%，P<0.05). Conclusions The procedure of right T3combined with left T4sympathectomy is an effective method which can improve quality of life and reduce compensatory hyperhidrosis.

thoracoscopy；sympathectomy；palmar hyperhidrosis；compensatory hyperhidrosis

陈光春,硕士，主治医师，E-mail:chenguangchunwl@163.com

400061重庆，武警重庆总队医院胸外科

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