老年人良性发作性位置性眩晕误诊及诊治分析

胡鹏飞 唐灵涛 李英毅 张坤西 刘亚林

良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)俗称耳石症，临床表现为头位变化后继发的，伴有特征性眼震的短暂性阵发性眩晕［1］。具有短暂性、发作性、变位性、潜伏期、疲劳性等临床特点。其分为后半规管BPPV(PC-BPPV)、水平半规管BPPV(HC-BPPV)、混合性BPPV(C-BPPV)。BPPV是临床最常见的眩晕原因之一，占眩晕疾病的17%～52.5%［1，2］。目前随着我国人口老龄化的进展，BPPV已经为老年人的常见及多发疾病。由于神经内科医生对此认识不足，误诊率较高，尤其老年人多合并高血压病、高脂血症、糖尿病等多发基础疾病，极易误诊为后循环缺血，从而延误治疗，增加患者精神及经济负担。本文就我院神经内科确诊为BPPV的104例住院或门诊患者(年龄大于60岁)进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料104例患者均为2010年6月至2012年6月就诊我院神经内科门诊或住院的诊断明确的BPPV患者，其中男36例，女68例;年龄6～78岁，平均年龄(71±12)岁;病程2 h～3个月，表现为与头部位置相关性眩晕发作，持续不足1 min，有的伴有严重的自主神经症状:恶心、呕吐，腹泻，心悸等不适。104例患者中合并高血压病史70例(67.31%)，糖尿病史26例(25.00%)，高脂血症病史36例(34.62%)。

1.2 入选与排除标准(1)入选标准:①年龄≥60岁;②符合美国《良性发作性位置性眩晕指南》［3］、中国《眩晕诊治专家共识》［1］中的诊断标准;③患者无严重的心、脑、肺、肝等疾病，可耐受手法复位治疗;④征得患者及家属同意。(2)排除标准:①年龄≥80岁;②经脑血管检查发现严重的脑动脉狭窄;③有明确上呼吸道感染病史;④影像学中发现脑干及小脑病变;⑤经耳鼻喉科会诊后确定有内耳疾病。

1.3 辅助检查

1.3.1 影像学检查:所有患者均行颅脑MRI及不同的脑血管检查，颅脑MRI检查中未见异常病例56例，脑梗死病例48例。行脑血管检查均未发现严重的脑动脉狭窄。

1.3.2 Dix-Hallpike试验、滚转试验:根据试验将BPPV患者准确分型。

1.4 治疗方法

1.4.1 PC-BPPV患者采用Epley手法复位法:①患者取坐位于检查床上，迅速取仰卧头悬位(头超出床沿并下垂30°)，向患侧扭转45°;②头部转正，向健侧转动45°;③将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台，头部偏离仰卧位135°;④坐起，头前倾20°。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每个步骤保持0.5～60 min，待症状减轻，眼震消失。

1.4.2 HC-BPPV患者采用Barbecue翻滚法:①患者取坐位于检查床上，迅速平卧，头向健侧扭转90°;②身体向健侧翻转180°，头转90°，鼻尖朝下;③仍朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧;④坐起。上述4个步骤完成头部3个90°翻滚为1个治疗循环，每个步骤保持0.5～1 min，待症状减轻，眼震消失。

1.4.3 C-BPPV患者先采用上述Epley手法加Barbecue翻滚法联合进行复位:上述复位方法1次/d，复位后使患者保持高枕卧位，头部与躯体保持同轴，尤其避免患侧卧位，维持该体位1 h以上。同时给予止晕、降血压、调血糖、调血脂等治疗。

1.5 疗效评估标准［4］(1)治愈:眩晕症状消失，Dix-Hallpike试验或滚转试验阴性。(2)改善:仍有眩晕发作，发作次数较前减少50%以上，或无眩晕但仍有不同程度的头昏、不平衡感或Dix-Hallpike试验或滚转试验诱发眼震持续时间缩短。(3)无效:手法复位前后眩晕发作无改善。有效为痊愈和改善。

2 结果

2.1 BPPV患者最初误诊情况104例老年BPPV患者最初诊断有后循环缺血、植物神经功能紊乱、前庭神经元炎、颈椎病、高血压病等疾病，误诊率高。见表1。

表1 良性位置性眩晕患者误诊情况n=104，例(%)

2.2 BPPV患者分型 根据Dix-Hallpike试验、滚转试验中眼震情况，将其分为PC-BPPV、HC-BPPV、CBPPV，其中PC-BPPV患者比例较多，其次为HC-BPPV，C-BPPV患者最少。见表2。

表2 BPPV各型患者分布情况 例(%)

2.3 治疗效果104例患者通过手法复位后效果理想，针对PC-BPPV、HC-BPPV、C-BPPV患者，3个循环手法复位后治愈率分别达到100%、88.89%、75%。治疗过程中除36例患者出现短暂恶心、心悸外，余无不适。治疗后均无不良反应。随诊1年无复发。见表3。

表3 不同类型BPPV患者疗效比较例

3 讨论

BPPV是临床上常见的前庭神经功能障碍的疾病，临床上多见晨起床时突发眩晕、恶心、呕吐等不适，再次行转头、低头、卧床等动作引起头位变化时引起眩晕反复发作，并伴有严重自主神经功能症状。可自发性缓解，眩晕程度重时常影响患者的生活。本研究中男女比例为:1∶1.89，女性多发，与相关文献报道［5］一致。BPPV误诊率较高，尤其老年人多合并高血压病、糖尿病、高脂血症等多发基础疾病，行脑血管检查发现多发脑血管狭窄患者极其容易误诊。本研究中104例患者23例误诊为后组循环缺血，占22.12%，12例误诊为植物神经功能紊乱，占11.54%，6例误诊为前庭神经元炎，占5.77%，5例误诊为颈椎病，占4.81%，4例误诊为高血压病，3.84%。总误诊率为48.08%。由于各地医院对此病认知程度不同，误诊率差异较大。

关于BPPV发病原因不明，特发性BPPV占50%～97%［6］，继发性BPPV中常见原因为头部外伤，占7%～17%［7，8］。另有报道认为病毒感染也是其重要的病因［8］。目前关于其发病机制存在2种学说:一是Schuknecht等［9］提出的“壶腹嵴顶耳石症”，认为耳石自椭圆囊自发性退变囊斑上脱落，沉积于后半规管壶腹嵴上，产生重力刺激。当头位发生改变时，诱发壶腹嵴顶耳石发生变位，临床上出现眩晕、眼震等表现。二是以Epley［10］提出的“半规管耳石症”，认为变性的耳石悬浮在半规管淋巴液中，当头位发生变动时，耳石及内淋巴液均发生与壶腹运动相反的方向运动，使壶腹嵴神经兴奋，出现眩晕、眼震。由于解剖学因素，后半规管容易受到重力影响，因此后半规管BPPV发病率最高。本研究中根据Dix-Hallpike试验、滚转试验将BPPV患者进行分型，其中PC-BPPV患者91例，占87.5%，HC-BPPV患者9例，占8.65%，C-BPPV患者4例，占3.85%。与文献报道的PC-BPPV占85%～95%，HC-BPPV占5%～15%［11］基本一致。李艳成等［12］研究提示BPPV以后半规管受累常见。BBPV良好的手法复位治疗效果是基于其基本理论的探索。本研究中经积极手法复位后效果理想，尤其PC-BPPV患者效果显著，通过3个循环手法复位后患者100%可治愈;HC-BPPV患者，经过3个循环手法复位后88.89%可治愈;C-BPPV患者经过3个循环手法复位后75%可治愈，相对差些。手法复位的疗效还与复位治疗的方法，幅度，速度有关，方法准确、幅度越大、速度越快，效果越好，另外每一步骤的停顿也很重要。104例患者随访3个月均无复发。复位过程中有36例患者出现短暂的恶心、心悸等不适，无其他不适。考虑手法复位效果理想，不良反应较少，对老年人可广泛采用。

BPPV是临床上一种常见的眩晕疾病，老年人的误诊率较高，常被误诊为后组循环缺血，经给予改善循环、止晕、抗血小板等治疗后部分患者症状缓解，但治疗时间相对延长，增加患者的痛苦。故提高对老年人BPPV的认识，提高诊断率，以便通过手法复位配合药物治疗，以减轻患者的经济和心理负担，提高患者生活质量具有重要意义。但对诊断困难的、难治性和复发性BPPV的诊治，我们仍需要进一步研究。

1 中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会.眩晕诊治专家共识.中华神经科杂志，2010，43:369-374.

2 Isaradisaikul S，Navacharoen N，Hanprasertpong C，et al.Causes and time-course of vertigo in an ear，nose，and throat clinic.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267:1837-1841.

3 Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngology Head Neck Surg，2008，139:S47-81.

4 Herdman SJ，Tusa RJ，Zee DS，et al.Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，199:450.

5 章燕幸，吴承龙，钟芳芳，等.良性阵发性位置性眩晕的临床特征研究.中国全科医学，2012，15:145-147.

6 Lee NH，Ban JH，Lee KC，at al.Benign paroxysmal positional vertigo secondary to inner ear disease.Otolaryngol Head Neck Surg，2010，143:413-417.

7 Motin M，Keren O，Groswasser Z，et al.Benign paroxysmal positional vertigo as the cause of dizziness in patients after severe traumatic brain injury:diagnosis and treatment.Brain Inj，2005，19:693-697.

8 Baloh RW，Honrubia V，Jacobson K.Benign positional vertigo:clinical and oculographic features in 240 cases.Neurology，1987，37:371-378.

9 Schuknecht HF，Ruby RR.Cupulolithiasis.Adv Otorhinolaryngol，1973，20:434.

10 Epley JM.New dimensions of benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg，1980，88:599.

11 Parnes LS，Agrawal SK，Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV).CMAJ，2003，169:681-693.

12 李艳成，庄建华，徐瑾，等.良性阵发性位置性眩晕患者326例临床特征分析.中华神经科杂志，2012，45:414-417.