缺血性多形性室性心动过速一例报道

董 颖，郭亚涛，周奕联，马一鸣，王晋丽,卢喜烈,石亚君

随着生活水平的日益增高，心源性猝死已经成为危害公共健康的首要问题。经证实，美国每年心源性猝死发生数量为(20～40)万人，而在我国，由于人口基数大，发生心源性猝死的数量每年可达54.4万人，并有上升趋势，严重威胁着人类的健康和生命[1]。近年来的研究表明，室性心动过速已成为导致心源性猝死的重要原因，因此，积极预防和及时发现室性心动过速对降低病死率起着至关重要的作用。本院收治1例患者行动态心电图检查后回放记录发现多形性室性心动过速，就其发生原因进行分析，以便提高临床医师对高危人群的认识。

1 病例简介

患者，男，83岁，主因发作性胸闷气短20年,近期加重入院。患者于20年前开始出现胸闷气短，多在劳累或快步行走时诱发，持续10余分钟可自行缓解，不伴胸痛、心慌、出汗及放射痛，偶有夜间发作，含服硝酸甘油后可快速缓解。既往有高血压、心肌梗死病史。入院时行实验室检查，心电图示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V4～V6导联T波低平，同时伴有室性期前收缩，Q-T间期正常。超声心动检查结果未见明显异常。血清钾 4.02 mmol/L,心肌酶谱正常。入院3 d后患者于夜间突然出现意识丧失，呼之不应，面色紫绀，血压下降，当时患者佩戴24 h动态心电图，回放显示：22:52:44 窦性P波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVR导联倒置，心室率 137次/min，R-R间期匀齐，P-R间期0.12 s，QRS波群时限0.14 s，Q-T间期0.32 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联ST段压低0.05～0.40 mV，V1导联QRS波群呈右束支传导阻滞图形(见图1)；心电图诊断为：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，ST段压低。22:58:04 第1～5个心搏为窦性心动过速，第6和第7个心搏提前出现，其前无P波，QRS波群宽大畸形，代偿间歇完全，为室性期前收缩。第10个心搏提前出现，落入前1个心搏的T波内，为R on T室性期前收缩，随后诱发短阵室性心动过速(见图2)；心电图诊断为：窦性心动过速，室性期前收缩，完全性右束支传导阻滞，短阵室性心动过速。22:58:12 QRS波群形态有5种以上，频率为149次/min，持续3.72 s(见图3)；心电图诊断为：多形性室性心动过速。

图1 窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，ST段压低

Figure 1 Sinus tachycardia,complete right bundle branch block (CRBBB),depression of ST segments

图2 窦性心动过速，室性期前收缩，完全性右束支传导阻滞，短阵室性心动过速

Figure 2 Sinus tachycardia,premature ventricular extrasystole,complete right bundle branch block (CRBBB),paroxysmal ventricular tachycardia

图3 多形性室性心动过速，频率149次/min

Figure 3 Polymorphous ventricular tachycardia with a rate of 149 bpm

2 讨论

多形性室性心动过速是一种恶性心律失常，是QRS-T波群形态连续变化的心室率>100次/min的室性心动过速，常转变为心室纤颤，但也可自行终止。根据Q-T间期可将多形性室性心动过速分为3大类[2]：Q-T间期延长的多形性室性心动过速、Q-T间期正常的多形性室性心动过速、Q-T间期缩短的多形性室性心动过速。本例患者入院心电图检查及发生室性心动过速前的动态心电图记录均提示存在心肌缺血且Q-T间期正常，窦性心动过速后出现ST段改变，心肌缺血加重，随后出现R on T室性期前收缩，诱发多形性室性心动过速。心肌缺血发生时，可引起心室肌局部的传导速度减慢及阻滞，引发期前收缩甚至触发折返，此时极易发生R on T室性期前收缩[3]。R on T室性期前收缩是指室性期前收缩落在前一心动周期的T波上，通常在T波顶峰之前30 ms处(易损期)，由于R on T现象发生在心室复极阶段，因此，存在的膜电位的不稳定性极有可能引发折返，诱发室性心动过速或心室纤颤。同时，缺血状态下[4]心肌细胞的自律性增高，造成多个起搏点起搏，出现Q-T间期正常的多形性室性心动过速。

另有文献报道，窦性心动过缓、高度及完全性房室传导阻滞及窦性停搏都可诱发多形性室性心动过速[5]，这是由于严重的心动过缓可造成心脏排血量下降、冠脉供血不足，从而造成心肌缺血，与本文讨论的心动过速时心肌缺血诱发多形性室性心动过速的机制一致。这也提示，心肌缺血是恶性心律失常发生的关键因素，此类患者具有潜在的危险性，临床上在抗心律失常治疗的同时，更要积极预防和减轻心肌缺血的程度，减少恶性心律失常事件的发生。动态心电图记录时间长,信息量大，对异常心电图检出率高，可以弥补常规心电图的不足，对心肌缺血患者的诊断及早期防治具有非常重要的临床意义。

1 韩百合，宋涛，曲秀芬.心脏性猝死心电学预测方法研究新进展[J].现代生物医学进展，2013，13(20)：3985-3992.

2 娄伟，李红玉，刘仁光.多形室速的心电图与临床[J].辽宁医学院学报，2010,31(6):524-527.

3 周慧，洪葵.心房颤动和心室颤动得发生机制[J].心血管病学进展，2013,34(1)：27-31.

4 魏立志，朱明放，何辉，等.多形性室性心动过速4例 [J].心脏杂志，2006,18(6):732.

5 郭荣，张戟，杨海燕，等.29例心室“电风暴”回顾性分析[J].临床心电学杂志，2012，21(4)：269-271.