盐酸羟考酮缓释片联合生物电刺激治疗中重度癌痛的疗效及治疗费用分析

李 俊，丁纪元，黄 静

癌痛治疗已经成为癌症综合治疗中的重要组成部分，药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，但长期使用镇痛药物的患者可出现恶心、呕吐、便秘等严重药物不良反应[1]，部分病理神经性疼痛患者止痛效果不佳，且药物价格较高，长期用药家庭经济负担较重。因此，探讨新的治疗方法配合止痛，对于减轻药物不良反应，提高治疗效果，降低止痛治疗费用很有必要[2]。为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，卫生部于2011—2013年在全国启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，我院于2011年6月加入该项活动，并在中重度癌痛患者盐酸羟考酮缓释片止痛治疗过程中配合人体穴位生物电刺激疗法，取得了满意的效果，现报道如下。

表1 两组患者一般资料比较

注：NRS=数字评价量表；*为t值

表2 两组患者不良反应比较〔n(%)〕

表3 两组患者治疗费用比较元)

注：-表示无

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月—2012年11月我院收治的中重度晚期癌痛患者175例，均符合以下条件：(1)病理确诊为癌症患者，疼痛数字评价量表(NRS)评价癌痛强度在4分以上；(2)无严重的心、肺、肝、肾、神经系统功能障碍；(3)既往无阿片类药物过敏史；(4)连续使用盐酸羟考酮缓释片1个月以上；(5)能口服药物；(6)未使用放疗、化疗等其他手段止痛；(7)可明确评价疼痛强度；(8)年龄≥18岁。

将175例患者按照简单随机化法随机分为对照组(90例)和观察组(85例)，两组患者的性别构成、年龄、疼痛性质、NRS评分间有可比性(P>0.05，见表1)。

1.2 方法 对照组患者给予盐酸羟考酮缓释片〔奥施康定，萌蒂(中国)制药有限公司〕治疗，起始剂量10 mg/次，1次/12 h，口服；使用过硫酸吗啡缓释片(美施康定)的患者奥施康定按美施康定1/2剂量换算。观察组患者在口服奥施康定(用法同对照组)治疗的同时，配合人体穴位生物电刺激疗法：由癌痛治疗专科医务人员使用韩氏穴位神经刺激仪，治疗时贴片放置于人体特定穴位。(1)配合止痛贴片部位：合谷穴或劳宫穴、足三里穴或三阴交穴、疼痛部位相应的夹脊穴、阿是穴；(2)治疗便秘贴片部位：腹部天枢穴；(3)治疗恶心、呕吐贴片部位：颈部天突穴、胃体部中脘穴；(4)治疗头晕、失眠贴片部位：神门穴、太渊穴。生物电刺激疗法依据我国传统“针灸经络学说”，现代“神经化学学说”和“闸门控制学说”的原理，利用电刺激治疗仪刺激人体穴位产生的肽类物质提高人体痛阈。

两组均根据疼痛缓解情况调整奥施康定的剂量，直至将疼痛缓解至患者满意的程度(即NRS评分在0～3分)。所有患者如疼痛未缓解，24 h后进行剂量调整，在治疗过程中如出现短期效果不佳或爆发性癌痛则加用短效吗啡药物。疗程中出现胃肠道反应如便秘、恶心及其他反应者均给予对症处理。如出现严重不良反应，患者难以继续治疗，则停止给药，作为治疗无效记录。治疗30 d后评价疗效。

1.3 疗效评价标准 疼痛程度选用疼痛NRS评分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。疼痛缓解度分级：0度，未缓解(疼痛未减轻)；1度，轻度缓解〔疼痛缓解约1/4，即根据用药前NRS评分(A)、用药后NRS评分(B)，计算(A-B)/A〕；2度，中度缓解(疼痛缓解约1/2)；3度，明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度，完全缓解(疼痛消失)。治疗有效是指中度以上疼痛缓解。

1.4 治疗费用计算方法 计算治疗开始后前30 d的治疗费用，包括：(1)核心止痛药物即奥施康定的药费；(2)人体穴位生物电刺激治疗费；(3)即释吗啡的药费；(4)处理不良反应如止吐剂、通便药等费用；(5)注射器等材料费及注射费等其他费用。

2 结果

2.1 治疗效果 治疗后对照组患者疼痛缓解度0、1、2、3、4度分别为3、4、19、36、28例，观察组分别为0、1、12、35、37例，两组疼痛缓解度间差异有统计学意义(T=26，P<0.05)。2.2 不良反应 所有患者整个治疗过程中未出现严重不良反应，无精神依赖及药物滥用的发生。在用药中较常见的不良反应为便秘、恶心、呕吐等。观察组患者便秘，恶心、呕吐的发生率与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。2.3 治疗费用比较 两组患者治疗后奥施康定药费、即释吗啡的药费、不良反应药费、材料及注射费、总费用与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，其比癌症引起的死亡更令人畏惧[3]。癌痛也是全球范围内严重的公共健康问题。药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，经过合理运用镇痛药物后，可使85%以上的癌痛患者的疼痛得到缓解[4]。目前应用较多的非注射的强阿片类镇痛药有即释吗啡片、美施康定、奥施康定、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)等，均有较好的止痛效果。奥施康定具有显著的阿片激动剂活性，其作用的阿片受体属于G-蛋白偶联受体家族(μ-、δ-、κ-阿片类药受体)[5]，在常用的阿片类药物中生物利用率最高。奥施康定有一个中性的味道，口服给药容易被患者接受[6]；而且奥施康定含有38%的即释成分，服药1 h内即可发挥镇痛效果，还有62%的控释成分，持续起效，保证12 h对疼痛稳定控制，稳定的血药浓度保证了持久稳定的镇痛效果，临床上应用较常见。奥施康定常见的不良反应为恶心、呕吐和便秘，但均相对较轻。由于羟考酮的亲脂性低，其渗透到中枢神经系统的药物是有限的，但同时使用其他影响中枢神经系统药可能会增强羟考酮对人体神经系统的影响[7]。

长期使用奥施康定等药物，部分患者可能出现恶心、呕吐、便秘等严重药物不良反应，部分病理神经性疼痛患者止痛效果不佳，而癌症患者在面对剧烈的疼痛时，还必须面对癌痛治疗所带来的经济压力，所以癌痛治疗是当今肿瘤科医师所要面对的一个重要医疗问题。以往文献报道，癌痛治疗中以改进药物给药方式为主，新技术及配合外用工具止痛等报道极少见。故探讨新的治疗方法配合止痛，对于减轻奥施康定等药物不良反应，提高治疗效果，降低止痛治疗总费用很有必要。目前，中医针刺镇痛已日益受到国内、外专家的认同和肯定，其在疼痛刺激传入时能抑制神经系统过度兴奋，减少致痛物质释放，产生内源性镇痛物质，如内啡肽、脑啡肽、强啡肽等[8]。生物电刺激治疗癌痛是一种新型的治疗方法，本研究所使用的韩氏穴位神经刺激仪是中国科学院韩济生院士根据祖国传统针灸技术和经络学说，在“神经化学学说”和“闸门控制学说”的基础上设计的一种生物电刺激治疗仪器，镇痛机制已很明确。韩氏穴位神经刺激仪具有特定的疏密波，2 Hz主要是引起脑啡肽和内啡肽的释放，100 Hz主要引起脊髓释放强啡肽，治疗时采取2 Hz和100 Hz交替刺激，可显著增强脑和脊髓脑啡肽、内啡肽和强啡肽的释放，显著提高痛阈[9]。本研究结果显示，与口服奥施康定者比较，口服奥施康定同时配合人体穴位生物电刺激治疗者的疼痛缓解度高；便秘，恶心、呕吐的发生率降低；且奥施康定药费、即释吗啡的药费、不良反应药费、材料及注射费、总费用均降低。因此，中重度癌痛患者在止痛过程中配合人体穴位生物电刺激治疗，能明显提高止痛效果，并减轻治疗的不良反应，降低治疗费用，值得尝试。

1 王海霞.芬太尼透皮贴剂治疗癌痛50例疗效观察[J].海南医学院学报，2009，15(12)：1599-1600.

2 潘晓芳.盐酸吗啡缓释片直肠给药治疗癌症疼痛临床疗效观察[J].中国全科医学，2011，14(10)：3396.

3 姚嫱，朱思伟，李维廉.奥施康定控制癌症疼痛剂量个体化的临床研究[J].中国肿瘤临床，2001，28(3)：472-473.

4 李冬华.美施康定治疗癌痛的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(6)：749.

5 Heinke B，Gingl E，Sandkühler J.Multiple targets of μ-opioid receptor-mediated presynaptic inhibition at primary afferent Aδ- and C-fibers[J].J Neurosci，2011，31(4)：1313-1322.

6 Kokki H，Rasanen I，Laisalmi M，et al.Comparison of oxycodone，pharmacokinetics after buccal and sublingual administration in children[J].Clin Pharmacokinet，2006，45(7)：745-754.

7 Nakazawa Y，Okura T，Shimomura K，et al.Drug-drug interaction between oxycodone and adjuvant analgesics in blood-brain barrier transport and antinociceptive effect[J].J Pharm Sci，2010，99(1)：467-474.

8 严相默.术后镇痛进展[J].中国疼痛医学杂志，2004，10(6)：360-364.

9 Han JS，Wang Q.Mobilization of specific neuropeptides by peripheral stimulation of identified frequencies[J].News in Physiological Sciences，1992，7(5)：176-180.

展望

目前，世界范围内正在探索新的以羟考酮为核心止痛药物的治疗方法。患者自控镇痛(PCA)是一种全新的疼痛治疗方法，盐酸羟考酮微生物在不同PCA药盒溶液中保持其物理、化学稳定性的难题已解决。很多西方发达国家已把患者PCA作为癌痛治疗的主要方法。在芬兰，PCA系统使用的首选阿片类药物是羟考酮。另外一项全新研究尝试通过预定的控制程序在癌痛爆发痛时释放即释羟考酮，以达到最佳的疼痛控制。肠内羟考酮的生物利用度是比较高的，因此很可能在未来将羟考酮肠内给药作为研究的热点。其他以枸橼酸芬太尼注射液为主要药物的复合镇痛泵，目前临床上在部分难治性疼痛患者中也有较多应用。以上这些疼痛治疗新方法以西药为主导，部分患者有严重用药不良反应，且药物价格较贵。我国传统医学博大精深，针灸、中医膏药外敷等止痛方法可与以羟考酮、芬太尼等西药为主的疼痛治疗方法有机结合，以达到最佳的止痛效果，这也是今后研究的方向。