尿类酵母菌测定和镜检对尿路真菌感染的诊断准确性研究

叶 宁，黄 巍，夏炳杰

危重症患者因各种原因需长期留置尿管，加上其免疫力低下及抗生素的使用，易于出现尿路真菌感染，容易伴发膀胱出血并影响全身性感染的治疗，甚至引起念珠菌血症[1]，及早发现念珠菌尿对于预防和治疗念珠菌泌尿道感染具有重要意义。常规尿培养时间较长，不利于早期防控，Sysmex UF-1000i尿液流式细胞分析仪能检测尿中类酵母菌数量[2]，本文将对其与镜检进行对比分析，寻找其在评价尿路真菌感染的预警价值，探讨适合的诊断临界值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月—2013年5月入住桂林医学院附属医院重症医学科并留置导尿管的患者233例为研究对象，其中男136例，女97例；年龄23～87岁，平均(61.7±7.5)岁；原发疾病：肺部感染致呼吸衰竭92例、脑血管病变52例、心功能不全42例、腹腔手术并发感染26例、多器官功能衰竭21例。所有患者留置尿管时间≥3 d，且均未使用抗真菌药物。

1.2 仪器与试剂 Sysmex UF-1000i尿液流式分析仪；显微镜(日本Olympus)；分离显色培养基购自法国科玛嘉公司，采用法国生物-梅里埃公司API 20C AUX 酵母菌鉴定系统对病原菌进行鉴定。

1.3 研究方法 应用尿液流式分析仪进行中段尿标本类酵母菌测定，同时行显微镜镜检真菌计数及尿培养检查。以尿培养真菌阳性为金标准，比较尿液流式分析仪尿类酵母菌测定及镜检真菌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

1.3.1 尿液流式分析仪尿类酵母菌测定 按照仪器说明书进行，仪器类酵母菌计数结果(个/μl)=0为阴性，计数结果>0为阳性。

1.3.2 显微镜镜检 取尿标本混匀，直接滴于载玻片上，用显微镜高倍镜镜检，计数5个视野下孢子数、菌丝数，求其均值作为镜检值：个数/每高倍视野(个/HP)，计数>1为阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计算尿类酵母菌测定及镜检真菌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值；敏感度和特异度的比较采用χ2检验；应用受试者工作特征(ROC)曲线分析尿类酵母菌预测尿路真菌感染的价值，选取曲线下的面积(AUC)最大时曲线图中最左上方的点对应的值为诊断最佳临界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿类酵母菌测定、镜检与尿培养检测的比较 以尿培养真菌阳性为金标准，尿类酵母菌测定对尿路真菌感染的敏感度为87.88%，特异度为65.67%，阳性预测值为65.41%，阴性预测值为88.00%(见表1)；镜检对尿路真菌感染的敏感度为49.49%，特异度为95.52%，阳性预测值为89.09%，阴性预测值为71.91%(见表2)。尿类酵母菌测定与镜检的敏感度和特异度比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 尿类酵母菌测定与尿培养尿路真菌感染检测结果(例)

Table 1 Test results of urine flow cytometer and urine culture

尿类酵母菌测定尿培养阳性 阴性阳性8746阴性1288

表2 镜检与尿培养尿路真菌感染检测结果 (例)

Table 2 Test results of microscopic fungi count and urine culture

镜检尿培养阳性 阴性阳性49 6阴性50128

表3 尿类酵母菌测定与镜检的敏感度和特异度比较(%)

Table 3 Comparison of sensitivity and specificity of yeast-like fungi and microscopic fungi count

方法敏感度特异度尿类酵母菌测定87.8865.67镜检49.4995.52χ2值33.9138.17P值<0.01<0.01

2.2 ROC曲线分析尿类酵母菌测定对尿路真菌感染诊断的界值 尿类酵母菌计数对尿路真菌感染诊断的AUC为(0.864±0.026)，95%CI为(0.814，0.915)，P=0.00。尿类酵母菌以76.2个/μl为诊断临界值时，敏感度为77.77%，特异度为88.06%，阳性预测值为82.79%，阴性预测值为84.28%，Youden指数为0.659(见图1)。

3 讨论

危重症患者常需要长时间抗感染及留置尿管治疗，尿管留置后容易加重真菌生物膜的形成及菌群生长[3]，其泌尿系统出现真菌感染的概率较普通患者明显增高。ICU患者尿路感染的症状不明显，通常需尿液检查及培养来进行诊断[4]，临床上一般以尿培养真菌阳性为诊断参考标准，但培养时间较久，不能快速及时地检测，Sysmex UF-1000i尿液流式分析仪可通过检测尿中类酵母菌数量而提供念珠菌尿路感染的信息。

图1 尿类酵母菌测定评价尿路真菌感染的ROC曲线

Figure 1 ROC curve of yeast-like fungi level evaluating urinary tract fungal infection

侯天文等[5]曾研究报道尿液流式分析仪对尿标本类酵母菌有较强的筛查价值，其检查敏感度为87.23%，特异度为70.78%。本研究结果显示，尿液流式分析仪尿类酵母菌测定对尿路真菌感染的敏感度为87.88%，特异度为65.67%，与既往研究相似；同时镜检对尿路真菌感染的敏感度为49.49%，特异度为95.52%。经对比后显示，尿类酵母菌测定较镜检的敏感度高，但特异度低。念珠菌以酵母菌相和菌丝相两种形式存在于尿中，尿液流式分析仪只能筛查出酵母菌相的真菌，存在一定的漏诊，同时也存在着假阳性的现象(阳性预测值仅65.41%)，这是由于尿路感染患者中，一部分破碎的白细胞易将荧光染料渗透进细胞内，与破碎的细胞核结合后发出的较强荧光强度与真菌相似，易被仪器误认为真菌，导致UF-1000i真菌计数的假阳性增高[6]。相比较而言，人工镜检的特异度较高，阳性预测值达89.09%，但易受人为因素影响，镜检中易将尿液中变形红细胞与酵母样真菌相混淆，结晶或真菌易被误认为红细胞而被漏诊，造成计数错误，因此敏感度不高[7]。

尿类酵母菌测定敏感度虽高，但特异度及阳性预测率较低，若将其作为诊断念珠菌病的依据，会导致抗真菌药不合理过度使用[8]。尿路真菌定植与感染的界限尚无定论，但假丝酵母菌属的定植可增大感染的概率，通常认为导尿作真菌定量培养菌落数≥105/ml，则常为真菌性尿路感染[9]，这也提示尿培养菌落数与尿中酵母菌数目可能存在一定的数量关系。本研究根据ROC曲线分析显示，尿类酵母菌以76.2个/μl为诊断临界值时，敏感度为77.77%，特异度为88.06%，阳性预测值为82.79%，阴性预测值为84.28%，其特异度和阳性预测值均明显提高。需要注意的是，尿类酵母菌只是反映患者尿中真菌酵母相的数量，但是否存在真菌感染还与真菌菌丝毒力及免疫状态有关，其只是作为一个简单、快速、有效的指标提示患者有较大的尿路感染风险，临床上不能盲目地立即启动抗真菌治疗，需结合临床表现鉴别诊断定植或感染后，再采取相应的治疗或预防措施[10]。而对于尿类酵母菌测定阴性者，可行人工镜检以了解有无菌丝存在，从而提高诊断的特异度。

综上所述，尿类酵母菌测定对预测尿路真菌感染有较强的筛查价值，以76.2个/μl为诊断临界值时，可明显提高预测的特异度和阳性预测值，同时对尿标本显微镜复检，可发现有无存在真假菌丝，增强诊断的检验效能。联合两种检查手段，可在早期快速有效地预测患者尿路真菌感染的风险，为临床进一步行尿培养检查、导尿管更换及预防用药提供参考。

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7 谢文锐，黎海东，郑丹.UF-50尿沉渣分析仪与显微镜检测尿常规的比较分析[J].检验医学与临床，2013，10(11)：1385-1387.

8 中华医学会“念珠菌病诊疗策略高峰论坛”专家组.念珠菌病与治疗：专家共识[J].中国感染与化疗杂志，2011，11(2)：81.

9 王东浩，高心晶，魏路清，等.校正念珠菌定植指数在重症侵袭性念珠菌感染抢先治疗中的应用——多中心前瞻性随机对照临床研究[J].中国危重病急救医学，2009，21(9)：525-529.

10 陈楠.尿路感染的抗真菌治疗[J].中国感染与化疗杂志，2011,11(2)：119.