失代偿期肝硬化并发低钠血症患者补钠方法探讨

何 锐 李 宏 何 媛 郑帮林

由于机体体液平衡紊乱，失代偿肝硬化患者常常出现低钠血症。根据血钠浓度将低钠血症划分为：重度低钠（<120 mmol/L）、中度低钠（<130mmol/L）和轻度低钠（<135mmol/L）。轻度低钠者往往可通过口服钠盐达到纠正效果，而中、重度低钠者则通常需要静脉补钠。如何补钠仍是一个需要探讨的问题。既往一般使用高张氯化钠液补充血清钠，但有学者不主张使用高张氯化钠补钠。我们对失代偿期肝硬化伴中、重度低钠血症患者采取了不同的补钠方法，发现了不同的治疗结果，提示高张氯化钠治疗低钠血症存在一定的局限性，现报道如下。

资料与方法

一、病例选择 选取2010年11月至2012年5月在我科治疗的失代偿期肝炎肝硬化伴中、重度低钠血症患者60例，男性39例，女性21例，年龄42岁～67岁，平均年龄53.4岁。病程3年～15年，平均8年。其中乙型肝炎肝硬化53例，丙型肝炎肝硬化7例。肝功能Child—Pugh B级46例，C级14例。血清钠水平在112mmol／L～130mmol/L之间，其中中度低钠39例，重度低钠21例。所有病例肾功能均正常，无消化道出血、肝性脑病等并发症出现。治疗前尿量平均为735.2±152.3ml/d。所有病例均符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]。两组患者在年龄、性别、肝功能分级上具有可比性。

二、治疗方法 将60例患者随机分为治疗组30例和对照组30例。两组在保肝、利尿、输注新鲜血浆或白蛋白等常规治疗基础上给予静脉补钠，两组补钠方法如下：治疗组给予1.57%氯化钠溶液270ml（10%氯化钠溶液20ml加入生理盐水250ml）静脉滴注，每日1次，连续治疗5天；对照组给予3%氯化钠溶液（10%氯化钠与生理盐水配制而成）120ml静脉滴注，每日1次，连续治疗3天。所有患者每日补液量750ml～900ml，平均为 850±62.3ml，除补钠液体外，其他补液均用葡萄糖溶液。

三、观察指标 采用HITACHI 7600全自动生化分析仪及试剂检测血清钠，使用 HDTCD 8000彩色多普勒B超诊断仪探查腹水量。

四、统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，采用t检验或x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者治疗后24小时尿量及血钠变化情况 见表1。

表1 两组补钠后血清钠和尿量（±s）的变化

表1 两组补钠后血清钠和尿量（±s）的变化

与对照组比，①P<0.05

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二、血钠水平对治疗的影响 治疗3～5天后，患者血钠水平的变化见表2。

表2 低钠程度对血钠（mmol/L）的影响

三、不良反应 治疗组1例（3.4%）患者腹水量增加，而在对照组中有3例（10.0%，P>0.05）腹水量增加。

讨论

目前认为，肝硬化患者血钠浓度与顽固性腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合征相关[2]。还有学者认为低钠血症应增加为新的终末期肝病模型（MELD）的独立预测因子[3，4]，提示低钠血症是评估肝硬化预后的一项重要指标[5]。

大约10%～20%肝硬化腹水患者可通过减少钠盐摄入而达到负钠平衡，不同限钠摄入方案的临床试验结果仍有争议[7]。尽管如此，有人认为钠盐摄入应适量受限。同时，失代偿期肝硬化并发低钠血症的静脉补钠方法仍无统一的标准[8]。国内常用配制成3%高张氯化钠溶液静脉滴注[7，8]。我们通过两组补钠方法的观察，发现两组患者在补钠后尿量都明显增加，血清钠明显提升。证明两种方法有有效。但过浓氯化钠补充后可能造成腹水增加和神经系统病变[6]。

腹水增加可以用钠水潴留来解释，即在血钠提升的同时可引起钠水潴留。但神经系统病变机制往往较为复杂。在肝硬化发生低钠血症时，细胞外渗透压降低，水转移进入细胞内以维持渗透压平衡，导致细胞肿胀。由于颅骨的限制，大脑可扩大的范围受限，因此细胞容量增加的危害在大脑特别明显。同时，肝硬化时氨和其他神经毒素协同作用，导致星形胶质细胞肿胀，从而诱发轻度脑水肿。这种脑水肿不足以造成颅内压升高，但星形胶质细胞肿胀可以导致多种神经功能改变，可能使肝性脑病更容易发生。在轻度脑水肿后，低钠血症可能对星形胶质细胞造成二次渗性打击，导致大脑渗透性反应系统的进一步衰竭。在这种情况下，星形胶质细胞难以承受细胞容量压力，加上其他渗透性刺激，包括大脑氨负荷增加，血钠浓度进一步下降等，最终发生肝性脑病[9]。需要指出的是，脑细胞有限制脑水肿的适应机制。脑细胞肿胀可致细胞内电解质和有机物质被挤出，降低细胞内渗透压，直到与血浆渗透压达到平衡，以限制细胞肿胀。当血钠浓度恢复至正常，脑细胞的电解质和渗透物也恢复正常，电解质的恢复较快，而有机渗透物的恢复较慢，特别是在低钠血症持续时间较长时。了解这一点，在临床上非常重要，因为当纠正低钠血症过快时，脑细胞对正常细胞外渗透压的适应机制尚未恢复，可能导致严重的脑损伤，这一病症被称为渗透性脱髓鞘综合征[10]。

经临床和动物实验证实，渗透性脱髓鞘综合征主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已适应了一种低渗状态，此时一旦迅速补钠使血浆渗透压迅速增高，破坏调节容积机制，造成继发性脱髓鞘改变，其症状常在快速钠纠正后2～10天内出现，表现为四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍，如假性延髓麻痹和延髓麻痹等，偶尔有闭锁综合征、缄默症、运动障碍、帕金森综合征等[11]。MRI检查表现为脑桥中央有T1加权低信号，T2加权高信号的蝶形病灶。Flair加权病灶高信号更清楚，还可致对侧不同程度的胼胝体、皮质下白质、小脑或小脑脚、外侧膝状体、黑质等的异常信号区，在Flair加权中异常信号更为清楚

重度缺钠患者血清钠浓度在120mmol/L以下，病人易出现神志不清，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，出现木僵和昏迷等神经系统变化[13]。故我们在治疗前应充分考虑到这一点，凡治疗前出现上述症状的患者必须慎重。

既往有研究表明高张氯化钠在临床上用来治疗严重的低钠血症，以防止出现致命的并发症，如严重脑水肿，但其作用有限，而且还会加重腹水和水肿、脑桥中央髓鞘溶解。因而，不推荐常规用于治疗肝硬化高血容量性低钠血症[15]。我们发现，按补钠公式计算，对照组在实际补钠（3克/日）比治疗组（4.5克/日）还少的情况下，血钠的提升效果更快，我们推测其原因可能是高张氯化钠可能更加容易被机体吸收。

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