不同血钠水平对慢性心力衰竭患者长期预后的影响

李影，于彤彤，刘双双，王传合，王菁菁，孙志军

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004)



不同血钠水平对慢性心力衰竭患者长期预后的影响

李影，于彤彤，刘双双，王传合，王菁菁，孙志军

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004)

目的探讨不同血钠水平对慢性心力衰竭患者长期预后的影响。方法 连续入选925例慢性心力衰竭患者，根据入院血钠水平分为低血钠组(血钠<135 mmol/L)105例、高血钠组(血钠>145 mmol/L) 37例、正常血钠组(血钠135～145 mmol/L)783例。采用前瞻性队列研究方法，平均随访3.4年,以全因病死为主要终点，通过COX回归分析探讨不同血钠水平对慢性心力衰竭患者长期预后的影响。结果与正常血钠及高血钠组比较，低血钠组年龄高、心功能纽约分级更高，入院收缩压低(P均<0.05)。相较其他两组，低钠组的左室射血分数、血红蛋白、白蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯低，肌酐、尿酸、血钾、肌钙蛋白I及脑钠肽高(P均<0.05)。药物应用方面，与其他两组相比，低钠组的β受体阻滞剂和他汀的应用比例均较低(P均<0.05)。随访3.4年，整体全因病死率为27.9%，低血钠组为52.4%，高血钠组为16.2%，正常血钠组为25.2%。多因素COX回归分析显示，与正常血钠组相比，低血钠组长期预后的死亡风险显著增高(HR1.617, 95%CI1.082～2.414；P=0.019)，而与高血钠组(HR0.701, 95%CI0.299～1.641；P=0.413)比较差异无统计学意义。结论 对于慢性心力衰竭患者，正常血钠和高血钠的预后相似，而低血钠则与长期预后的死亡风险增高显著相关。

慢性心力衰竭；血钠；预后

慢性心力衰竭(心衰)是各种心脏疾病的终末阶段，发病率高，预后差。血钠是人体主要的离子之一，广泛参与人体的渗透压调节、酸碱平衡和神经体液调节等，其浓度的改变对人体有重要影响。既往国外研究发现，低钠是慢性心衰患者不良预后的独立预测因子[1～3]。本研究通过分析慢性心衰患者的临床特点、药物治疗及长期预后等情况，来探讨不同血钠水平对慢性心衰患者长期预后的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料 采用前瞻性队列研究方法，连续入选2007年1月～2012年1月就诊于本院的慢性心衰患者925例,男465例、女460例，年龄(67±14)岁，均符合中国心力衰竭诊断和治疗指南的诊断标准。根据患者入院血钠水平分为3组：低血钠组(血钠<135 mmol/L)105例、高血钠组(血钠>145 mmol/L)37例、正常血钠组(血钠135～145 mmol/L) 783例。三组男性分别为57、13、395例，年龄分别为(69±14)、(68±13)、(66±14)岁；纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者分别为85、24、497例；糖尿病分别为26、9、189例，缺血性心脏病分别为40、13、366例，扩张型心肌病分别为10、1、47例，瓣膜病分别为9、6、54例，高血压分别为41、30、445例，房颤分别为23、8、98例；RAS阻断剂应用分别为71、25、512例，β受体阻断剂应用分别为54、22、510例，他汀类药物应用分别为51、20、492例，三组性别、年龄、纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级者、房颤发生率、β受体阻滞剂和他汀的应用率比较，P均<0.05，其他指标比较，P均>0.05。

1.2生化指标的检测患者均在入院次日清晨同一时间段卧位、空腹取外周静脉血，血钠、血钾、白蛋白、LDL、HDL、TG、肌酐、尿酸及空腹血糖等生化指标以本院生化自动分析仪检测，血红蛋白以血常规检测仪检测，D-二聚体、肌钙蛋白I、脑钠肽等生化指标以全自动免疫荧光分析仪检测。

1.3心脏功能的检测入院3 d内采用超声心动图检测左室舒张末容积及左室收缩末容积，并以此计算左室射血分数(LVEF)。

1.4随访方法出院后进行电话、门诊或住院随访，终点事件为全因病死，存活患者随访截止至2014年1月1日。

2　结果

2.13组生化指标及超声心动图检查结果比较见表1。

表1　3组生化指标及超声心动图检查结果比较±s)

组别nD-二聚体(μg/L)血钾(mmol/L)肌酐(μmol/L)尿酸(μmol/L)空腹血糖(mmol/L)肌钙蛋白I(μg/L)脑钠肽(ng/L)低血钠组105 307±83*4.24±0.72** 107±65** 396±155*6.80±3.205.15±16.93* 1586±1345*高血钠组37353±443.90±0.40104±83326±1145.63±0.683.02±7.601280±1325正常血钠组783251±704.06±0.5292±45360±1446.25±1.964.40±14.781237±1126

注：与其他两组比较，*P<0.05,**P<0.01。

2.2不同血钠水平对慢性心衰患者长期预后的影响平均随访3.4年，整体全因病死258例，全因病死率为27.9%，低血钠组为52.4%(55例)，高血钠组为16.2%(6例)、正常血钠组为25.2%(197例)，三组比较，χ2=36.723，P<0.01。Kaplan-Meier生存分析显示，低血钠组的预后差于其他两组(Log Rank，P<0.01，图1)。多因素COX回归分析显示，年龄(每增加1岁HR1.054, 95%CI1.042～1.067；P<0.001)、心功能纽约分级(HR2.159, 95%CI1.457～3.199；P<0.01)、低血钠(HR1.617, 95%CI1.082～2.414；P<0.05)、BNP(每增加100 pg/mLHR1.017, 95%CI1.007～1.027；P<0.01)、尿酸(每增加1 μmol/LHR1.001, 95%CI1.000～1.002；P<0.05)、白蛋白(每降低1 g/LHR1.056, 95%CI1.024～1.088；P<0.01)分别为慢性心衰患者不良预后的独立预测因子。其中，以正常血钠组为参照，低血钠组的长期生存率显著降低(HR1.617, 95%CI1.082～2.414；P<0.05)，而高血钠组则与其比较差异无统计学意义(HR0.701, 95%CI0.299～1.641;P=0.413)。

3　讨论

本研究探讨了不同血钠水平的慢性心衰患者在临床特点、生化检查、心脏彩超、药物应用及长期预后等方面的差异。与高血钠组和正常血钠组相比，低血钠组患者的临床状态更差，表现为高龄、更高的心功能纽约分级、更高的BNP、更低的EF、更低的血红蛋白、白蛋白及血脂，更差的肾功能(肌酐更高)，更低的血压，更严重的损伤(肌钙蛋白I更高)。同时，长期随访发现，低血钠组病死率最高(52.4%)；多因素COX回归分析也显示，低血钠组长期预后的死亡风险显著增高，而正常血钠组及高血钠组的预后差异则无统计学意义。

图1　3组Kaplan-Meier生存分析曲线

Rusinaru等[1]系统分析了22个临床研究的14 766名入选心衰患者，发现低钠血症在心衰患者中的患病率达到了11.0%，合并低血钠的患者心功能纽约分级更高、血压更低，3.4年随访中，低血钠组的病死率为21%，而正常血钠组为16%，在校正了相关临床因素后，低血钠患者的长期预后死亡风险仍然比正常血钠组高60%。本研究的发现与其基本相符，低血钠患者占11.4%，剔除高血钠患者后占11.8%。但本研究低血钠组的病死率较高，达到了52.4%，可能与本研究入选的低血钠患者临床状态更差有关。与其他两组相比，低血钠组除了心功能纽约分级更高、血压更低外，其他指标也更差(年龄、BNP、EF、血红蛋白、白蛋白、血脂及肾功能等)。同时，药物应用分析也显示，低血钠组β受体阻滞剂和他汀类药物的应用比例较其他两组均低，而众所周知，β受体阻滞剂可以显著改善慢性心衰患者的症状和预后，部分研究也发现，阿托伐他汀可以抑制心室重构，可能改善预后。Balling等[3]研究发现,慢性心衰患者中低血钠的患病率为17%，本研究结果与其基本类似。多因素COX回归分析也显示，低血钠是再入院及全因病死增加的独立预测因子。除了慢性心衰患者，近期其他研究也发现，对于急性心衰患者，低血钠也与短期或长期预后的全因病死增加显著相关[4～6]。

低血钠与心衰预后的关系已经十分明确，但是低血钠是如何影响心衰预后仍无定论。一种理论认为，低血钠可以直接影响心衰的预后，而另一种理论则认为，低血钠只是其他临床状态的反映，真正影响心衰预后的非低血钠而是其他临床表现，如本研究中，低血钠患者的年龄更高、心功能纽约分级更高、BNP更高、LVEF更低、肾功能更差，而这一些已经明确与心衰的不良预后显著相关。

理论上，低血钠可以直接影响心衰预后。首先，慢性低血钠时，大脑组织为了适应血浆渗透压的降低会丢失很多包括各种神经递质在内的具有渗透活性的物质，其结果是神经认知功能遭到破坏[7]。类似的影响是否会发生在心肌细胞上，目前没有相关研究。近期一项研究发现，合并慢性低血钠的大鼠心肌纤维化明显增加[8]。其次，合并低血钠的心衰患者血管加压素(AVP)分泌显著增多。AVP的V1a受体有广泛的作用，包括血管收缩、心肌肥大等。高浓度的AVP能够通过V1a受体来影响心衰的预后[9]。另外，当低血钠发生时，袢利尿剂等的使用就会受到限制，从而影响心衰患者充血状态的改善，而持续的充血状态则会引起心衰预后恶化[10]。

本研究中，高血钠组共37例，占4.0%，在慢性心衰中患病率较低，随访3.4年后病死率为16.2%。在所有组别中，高血钠组的预后最好，但与正常血钠组相比较，COX多因素分析未发现统计学差异。本研究中，高血钠组的患者血钠水平主要在146～148 mmol/L，共33例，占高血钠组的89.2%，如此细微的血钠差距有可能并不能对预后存在显著影响。同时，与正常血钠组相似，高血钠组的临床状态要显著好于低血钠组，这也可能是高血钠组预后较好的原因之一。

总之，本研究发现，对于慢性心衰患者，不同血钠水平对其长期预后存在不同影响。正常血钠和高血钠的预后相似，而低血钠则与长期预后的死亡风险增高显著相关。本研究存在以下局限：样本量小；单中心，队列研究；药物应用情况不够详细，部分对慢性心衰预后有影响的药物未纳入研究，如螺内酯等；只研究了入院血钠情况，随访期间未能追踪血钠的改变；高血钠组患者样本量不足，可能会影响到最后的结论。

[1] Rusinaru D, Tribouilloy C, Berry C, et al. MAGGIC Investigators. Relationship of serum sodium concentration to mortality in a wide spectrum of heart failure patients with preserved and with reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis(+): Meta-Analysis Global Group in Chronic heart failure (MAGGIC)[J].Eur J Heart Fail, 2012,14(10):1139-1146.

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孙志军(Email：sunzj_99@163.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.020

R541.6

B

1002-266X(2016)17-0056-03

2015-11-25)