不同终末期肝病模型评估血浆置换治疗慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者短期预后*

唐长华 李志彬 刘 芳 洪 可 刘 颖 徐德翠

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic live failure，ACLF）是我国肝衰竭中最常见的类型[1]，其病情危重，病死率高达60%～70%[2]。慢加急性乙型肝炎肝衰竭是在慢性乙型肝炎基础上，短期内发生急性肝功能失代偿，临床出现高胆红素血症、凝血机制障碍和肝性脑病为主要表现的一组综合征。国内外普遍采用人工肝支持系统治疗重症肝炎，以期提高生存率[3]，但人工肝的疗效存在争议[4]。血浆置换（plamsa exchange,PE）是当前国内最广泛应用治疗肝衰竭的方法[5]。国内外研究表明，终末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）能够评估肝病的严重程度和预测患者的预后[6]。本研究应用MELD、MELD-Na模型、MESO指数（MESO）、整合模型（integrated MELD，iMELD）等分别评估了慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者在PE治疗后短期（3个月）预后情况。

资料与方法

一、研究对象 选取2002年1月至2008年12月在武汉市传染病医院（现为武汉市医疗救治中心）肝病区收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者122例，男性105例，女性17例，年龄16～83岁，平均年龄40.8±12.5岁。诊断符合2006年中华医学会制定的《肝衰竭诊疗指南》[7]。剔除合并其他病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝损害、遗传代谢性肝脏疾病、自身免疫性疾病和肿瘤，或合并严重心、脑、肺、胰、肾等脏器器质性病变者。

二、评分方法 记录患者入院24h内的临床资料，分别计算 MELD[7]、MELD-Na[8]、MESO[9]、iMELD[10]和 MELDNa[11]分值。

三、治疗方法 给予维生素类，静脉滴注促肝细胞生长素，输注白蛋白或血浆等血制品。维持水、电解质及酸碱平衡，防治并发症。PE治疗患者常规穿刺周围血管，建立体外循环回路。使用日本产Plasouto-IQ全自动血液净化装置及配套的OP-08W血浆分离器和900N管路行单纯PE治疗。

四、统计方法 采用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料用±s表示，采用t检验，率的比较采用x2检验。通过受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristics，ROC）下面积（Area Under Curve，AUC）比较各评分系统的预测能力，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况 除INR外，两组患者的基线特征均无统计学差异（表1）。

表1 两组患者临床资料和生化指标（±s）比较

表1 两组患者临床资料和生化指标（±s）比较

①P＜0.05

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二、五种评分系统预测两组患者短期预后 在90天观察期内，在37例PE治疗患者中，死亡16例（43.2%），85例非PE治疗患者死亡49例（57.7%），差异无统计学意义（x2=1.466，P=0.143）。

经ROC曲线分析显示，MELD、MELD-Na、MESO、iMELD和MELDNa评分对85例慢加急性乙型肝炎肝衰竭未行PE治疗患者有非常好的生存预测能力，其 AUC分别为 0.901、0.916、0.906、0.876、0.916，差异无统计学意义。五种模型预测的正确率分别为83.83%、87.06%、82.35%、78.82%和 84.71%（表2，图1），差异无统计学意义（x2=2.266，P=0.687）；五种评分评估37例慢加急性乙型肝炎肝衰竭接受PE治疗的患者，除iMELD评分模型的AUC为0.702，具有临床应用价值外，其余四种评分模型AUC分别为0.667、0.690、0.670和 0.673，预测生存能力较差（表3，图2）。五种模型预测的正确率分别为72.97%、70.30%、75.68%、72.93%和75.68%，差异无统计学意义（x2=0.389，P=0.983）。

表2 5种评分系统预测非PE治疗患者短期预后的ROC曲线

表3 5种评分预测PE治疗患者短期预后的ROC曲线

图15种评分预测慢加急性乙型肝炎肝衰竭未行PE治疗患者短期预后的ROC曲线

讨 论

图25种评分预测慢加急性乙型肝炎肝衰竭行PE治疗患者短期预后的ROC曲线

2001年，美国学者Kamatah等[6]提出了MELD模型。已有研究证实[12]，低钠血症是一个独立于MELD评分之外的预测患者早期病死率的指标。血清钠浓度可以作为肝衰竭预后的独立预测因子[13]。MELD-Na模型是由Biggins等[8]于2006年提出，它对患者短期预后的评估能力较高。随后的研究发现，血清钠浓度与反映门静脉压力的肝静脉压力梯度呈负相关。2007年，Hou等[8]利用MELD与血清钠的比值，便提出了MESO指数的概念，并发现MESO指数与肝静脉的压力梯度成正相关，可准确地反映门静脉压力。同年，Luca等[10]提出将年龄和血清钠结合到MELD公式中的模型，即iMELD，并认为其可提高预测能力。MELDNa模型是由Kim等[11]于2008年通过对14180例等待肝移值患者预后统计分析后提出的。

本研究通过对PE治疗的37例和未行PE治疗的85例肝衰竭患者临床资料和生化指标进行回顾性比较。在判断患者3个月预后的准确性方面，ROC曲线的AUC面积越大，诊断或预测的准确性就越高，一般AUC在0.800～0.900之间被认为有非常好的预测准确性。当AUC＞0.700时，表示有临床应用价值，而AUC＜0.700时，表示预测能力差。PE治疗组应用MELD、MELD-Na、MESO、iMELD和 MELDNa评分预测慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者的AUC曲线下面积分别为 0.667、0.690、0.670、0.702和 0.673。除 iMELD有临床应用价值外，其他四种模型预测能力差。在未行PE治疗的患者，其AUC曲线下面积分别为0.901、0.916、0.906、0.876和0.910，提示五种评分模型预测的准确性非常好。最近，台湾学者报道[14]，MELD-Na评分和MELDNa评分预测肝衰竭预后的AUC曲线下面积为0.908和0.895。Youden指数越高说明真实性越好。应用MESO和MELDNa预测PE治疗组的Youden指数不高，而在预测未行PE治疗组时，则高达0.753。五种评分模型对未行PE治疗患者预测的正确率高于PE治疗组。

近年来，国内学者提出乙型肝炎肝衰竭的“三重打击”学说，把肝衰竭在临床上分为上升前期、上升期、平台期和恢复期四个时相[16]。我们仅研究了上升前期，PE组和非PE治疗组对于病情严重程度不同的患者，内科常规治疗与联合PE治疗在降低病死率方面并没有统计学差异。因PE只能通过暂时清除体内毒素，而不能从根本上改善肝脏的储备功能。

目前国内外尚无简便、客观、有效的预测慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者预后的模型，尤其是预测PE治疗的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者预后的模型。对于慢加急性乙型肝炎肝衰竭短期预后的评估尚需大样本和多中心研究，也需根据国情建立新的适合PE治疗的模型。

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