后半规管良性阵发性位置性眩晕的诊治分析

孟 伟，刘吉祥，毕 巍，武 斐，邢轶卓

(1天津医科大学，天津300070;2天津市人民医院)

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是常见的内耳自限性疾病，指头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂性、阵发性眩晕，三个半规管均可累及，其中最常见的是后半规管良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV)，占 57．2% ～90．2%［1，2］。目前治疗 BPPV 主要采用Epley复位法。本研究对80例PC-BPPV患者的诊治方法及疗效进行了分析。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2012年1～10月天津市人民医院收治的80例 PC-BPPV患者，男29例、女51例，年龄27～84岁、平均62岁，病程1 d～2年。参照2007年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的诊断标准［3］，经病史筛查和变位试验检查确诊。患者主诉由坐—卧或由卧—坐时发生旋转性眩晕，部分患者在床上翻身或转头时发生眩晕，眩晕持续时间数秒至数十秒。经Roll试验排除水平半规管BPPV及混合型BPPV，必要时做影像学检查排除其他疾病。

1．2 方法

1．2．1 Dix-Hallpike试验 采用美国 Micromedical公司生产的MMT眼震电图仪记录并分析眼震。患者坐于检查床上，戴视频眼罩，操作者双手扶住其头部向一侧转45°，并协助其将体位迅速变为仰卧位，使头悬至床下，与床平面呈30°，头位保持不变，询问患者有无眩晕，并通过眼动监视窗口及眼动描记曲线观察有无眼震及眼震方向。至少观察1 min或待眼震消失为止。然后迅速协助患者恢复坐位，观察。休息3～5 min后，行对侧Dix-Hallpike试验检查。患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震(垂直成分向眼球上极，扭转成分向地)，回到坐位时眼震方向逆转。眼震持续时间＜1 min为管结石症，≥1 min为嵴顶结石症。

1．2．2 方法 管结石症患者先采用 Epley复位法［4］治疗，复位治疗未愈者采用Brandt-Daroff习服疗法［5］治疗;嵴顶结石症采用 Brandt-Daroff习服疗法治疗。Epley复位法:患者坐于治疗床上，戴视频眼罩，操作者双手扶其头部向患侧转45°，并协助其迅速变位仰卧位，头悬30°;随后患者头快速向健侧转45°;然后患者旋转呈侧卧位，最后缓慢回到坐位，同时头前倾30°。每个体位保持1～2 min或眩晕消失后30 s。一般间隔10 min，连续复位2次。Brandt-Daroff习服疗法:首先让患者迅速向患侧侧卧，眩晕消失后再停留30 s;然后坐起等待眩晕消失后，再向健侧重复该运动，眩晕消失后停留30 s，坐起。整个过程重复10～20遍。3次/d，至连续2 d无眩晕后停止治疗。

1．2．3 随访及疗效评估［3］痊愈:眩晕及位置性眼震完全消失;有效:眩晕及位置性眼震减轻，但未消失;无效:眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转化为其他类型BPPV。在首次治疗结束后3 d、2周、3个月及6个月时评估疗效。患者首次治疗后3 d回院复诊，复查变位试验无眼震及眩晕者，定期电话随访;仍有眼震及眩晕者，再次行Epley复位法治疗或Brand-Daroff习服疗法治疗。

2 结果

80例患者中，管结石症78例，嵴顶结石症2例。管结石症患者先采用Epley法复位，治愈70例(89．7%)，其中首次治愈61 例(78．2%)，有效 5 例(6．4%)，无效3例(3．8%)。2例嵴顶结石症和8例Epley法治疗无效的管结石症患者，采用Brandt-Daroff习服疗法均治愈。PC-BPPV总治愈率为100%。随访6个月，复发3例，2例为同侧PC-BPPV，1例为对侧PC-BPPV。

3 讨论

流行病学调查显示，BPPV的患病率为2．4%［6］，老人和儿童均可发生，发病年龄多在50～70岁。BPPV可分为两类，一类为特发性，无明确病因，占50% ～70%;另一类为继发性，多继发于头部外伤、梅尼埃病、病毒迷路炎、前庭神经炎等。BPPV的发病原因不清，关于其发病机制目前主要有两种学说:一种是壶腹嵴顶耳石症学说［7］，认为来自椭圆囊的变性耳石脱落后黏附于半规管壶腹嵴，从而使其密度发生差异，导致对重力变化的敏感性增加，当头位改变时壶腹嵴毛细胞出现异常偏斜，导致眩晕及眼震出现;另一种是半规管结石学说［8］，认为变性耳石颗粒并非黏附于半规管壶腹嵴，而是游离于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，耳石向重力方向移动，引起内淋巴流动，从而使壶腹嵴受牵引偏移，产生眩晕及眼震等症状。两种学说相结合可以解释大部分BPPV患者的临床症状，即发作性、潜伏期、短暂性、疲劳性。

BPPV的诊断首先依赖病史筛选。PC-BPPV患者的眩晕多发生于起床或由坐位至仰卧位时，持续数十秒，部分患者伴恶心、呕吐。研究显示，BPPV发病侧别和习惯性的睡眠侧别的一致率很高［9，10］，这为临床医师判断发病侧别提供了线索。确诊BPPV需要在变位试验中观察到特定的眼震，根据眼震特点对受累半规管准确定位。Dix-Hallpike试验是诊断PC-BPPV的特征性试验，表现为垂直旋转性眼震，潜伏期一般在3～30 s，持续时间多数在60 s内。本文80例患者Dix-Hallpike试验均可诱发出眼震，其中2例为重复检查变位试验确诊。因此，对症状典型而一次变位试验阴性者不能排除BPPV的可能性，应重复变位试验检查。

Epley复位法基于管石症学说，该方法的原理是借助头位活动，使管石依靠自身重力作用逐步从后半规管重新回到椭圆囊。本文80例患者采用该方法复位，治愈70例，首次复位成功61例。笔者体会，患者在复位过程中任何1个或2个体位出现垂直扭转型眼震多提示复位效果好，且每个体位应保持1～2 min或至眼震完全消失，以保证耳石在半规管内有充分的时间移动。部分患者复位后出现头沉、头胀感，年轻患者尤其明显，多于1周内恢复，无后遗症状，考虑可能与耳石移位过程中刺激半规管或与耳石复位后在椭圆囊重新分布有关。虽然BPPV表现为一定的自限性，Imai等［11］报道PC-BPPV患者的平均自然病程为39 d，但部分患者在患病期间曾发生跌倒，使生活质量明显降低，采用Epley复位治疗可迅速缓解症状，明显缩短病程，应作为PCBPPV首选的治疗方法。

Brandt-Daroff习服疗法基于嵴顶结石学说，该方法的原理可能是体位变换的机械力有助于分散、溶解嵴顶处的耳石，从而加快病情痊愈。本文10例患者采用该方法治愈，其中8例为管结石症Epley法治疗无效者，其复位效果不佳的原因可能为患者配合不佳或并非为管结石症，采用习服疗法治疗显效时间长，但持续练习均能治愈。House等［12］研究发现，如果耳石微粒直径为10μm，引起管石症需要62个耳石微粒，引起嵴顶耳石症需要490个耳石微粒。Brandt-Daroff习服疗法通过机械力作用将耳石震碎，当数目小于一定数量，眩晕即可减轻或消失。目前，Brandt-Daroff习服疗法不是BPPV的首选治疗方法，但对于复位效果不佳和嵴顶结石症患者仍可考虑使用。

本研究对80例患者随访6个月，复发3例，其中2例为同侧PC-BPPV，1例为对侧PC-BPPV。此3例患者的年龄均较大，基础疾病较多。陈曦等［13］报道，反复眩晕患者发作期高刺激率听性脑干反应的异常率为56．4%，其中BPPV高刺激率为70．6%。考虑其发作可能与内耳循环缺血有关，复位治疗的同时行改善循环治疗可能降低其复发率。

综上所述，Dix-Hallpike变位试验是确诊 PCBPPV的重要方法;Epley复位法治疗BPPV效果好，安全性高，Epley复位法效果不佳者可选择Brandt-Daroff习服疗法。

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［3］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(3):163-164．

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