1 654例开放性骨折患者伤口感染病原菌分布及耐药性分析

薛彩霞，刘伯让，杨 喆

(洛阳正骨医院，河南洛阳471002)

开放性骨折由于骨损伤严重，创口外露，手术复杂且时间较长，易造成条件致病菌感染。特别是开放性骨折切开复位内固定术，一旦发生感染，内固定物则成为感染的中心灶，处理不当会引发骨髓炎，造成严重后果。为了准确掌握开放性骨折伤口感染的病原菌分布及耐药性，有效控制感染，提高临床治愈率，我们对1 654例开放性骨折患者的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2009年1月～2012年12月我院共收治15 631例开放性骨折患者，出现伤口感染1 654例，其中男1 031例、女 623例，年龄 1．2～86．0岁。开放性骨折Ⅰ度158例，Ⅱ度315例，ⅢA度433例，ⅢB度428例，ⅢC度320例。医院感染的诊断标准依据2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准》。

1．2 检测方法 严格按照《全国临床检验操作规程》进行送检标本的培养、分离和鉴定。细菌鉴定和药物敏感试验所用仪器为美国BD-PhoeixTM100分析仪。药敏纸片为:苯唑西林、青霉素、环丙沙星、克林霉素、氨苄西林、呋喃妥因、克林霉素、阿米卡星、万古霉素、红霉素、利福平、复方磺胺甲 唑、哌拉西林、左氧氟沙星、头孢唑林、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸。药敏试验采用K-B法，结果判定依据CLSI制定的相关标准。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

2 结果

2．1 病原菌分布及构成比 1 654株开放性骨折感染的病原菌中，革兰阳性球菌506株，占30．6%，其中金黄色葡萄球菌303株(18．3%)、表皮葡萄球菌119 株(7．2%)、粪肠球菌 60 株(3．6%)、溶血葡萄球菌25株(1．5%);耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为40．6%(123/303)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)的检出率为43．1%(62/144)。革兰阴性杆菌 1 148株，占69．4%，其中大肠埃希菌 382株(23．1%，其中产ESBLs大肠埃希菌165株)、铜绿假单胞菌322株(19．5%)、肺炎克雷伯菌 187 株(11．3%，其中产ESBLs肺炎克雷伯菌87株)、鲍氏不动杆菌141株(8．5%)、阴沟肠杆菌55 株(3．3%)、嗜麦芽寡养单胞菌38株(2．3%)、奇异变形杆菌 18株(1．1%)、弗氏柠檬酸杆菌5株(0．3%)。

2．2 病原菌的耐药情况 见表1、2。

3 讨论

伤口感染是开放性骨折的常见并发症。开放性骨折患者容易感染的原因包括:开放性骨折组织暴露、缺血，骨损伤严重，伤口为非完全无菌伤口，患者就诊时至少70%的创面有细菌生长［1］;手术创伤大且多需植入内固定材料如钢板、髓内钉等，增加了术后切口感染率［2］;术后需长时间住院等。我们认为，开放性骨折伤口感染与以下因素关系密切:①骨折损伤程度。刘伯让等［3］报道，开放性骨折不同损伤程度的伤口感染率分别为:Ⅰ度1．6%，Ⅱ度3．1%，Ⅲ A 度 4．0%，ⅢB 度 15．0%，ⅢC 度31．64%，随着骨折程度的加重，感染率逐渐升高。②受伤后至入院手术的间隔时间。李妙芳［4］报道，间隔时间 ＜4 h的感染率为6．49%，4～10 h为17．91% ～25．93%，＞10 h 为 32．08%，间隔时间越长，感染率越高。因此，在医疗条件允许的情况下，应就近、尽快、尽早进行手术治疗，避免耽误病情，增加感染机会;同时尽量缩短术前准备时间，创伤重、失血量大的患者通过及时补液、输血来纠正休克症状，保证患肢和重要脏器的血供。③手术持续时间。手术时间长的患者多为创伤面积大、出血量大和局部血肿形成，同时麻醉时间也延长，降低了患者全身和局部的抵抗力，增加了感染率。④术者的外科技能。无菌操作不规范、动作粗暴、清创不彻底、缝合部位张力过高、引流放置不当或存在积血、死腔等均可造成细菌入侵繁殖，导致感染。此外，患者的营养状况、免疫状况、存在的远处感染灶、其他基础疾病等也是引起伤口感染的重要因素。

表1 常见革兰阳性球菌的耐药情况［例(%)］

表2 常见革兰阴性杆菌的耐药情况［例(%)］

本研究对1 654株开放性骨折感染的病原菌进行分析，结果显示革兰阴性杆菌占69．4%，革兰阳性球菌占30．6%，革兰阴性杆菌的分离率明显高于革兰阳性球菌。分离率排在前5位的是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，鲍氏不动杆菌，均为条件致病菌。与盛放［5］的报道一致;与付慕勇等［6］报道的常见病原菌依次为粪肠球菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，以及王晓成［7］报道的常见病原菌依次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌有差别。说明开放性骨折病原菌的种类分布存在地域差异。

本研究中，革兰阳性球菌MRSA的检出率为40．6%，MRSCN的检出率为43．2%。MRS的主要耐药机制是由染色体介导的mecA基因编码的低亲和力的青霉素结合蛋白2a，该因素致使细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药性［8］。金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄西林、苯唑西林、复方磺胺甲 唑、红霉素、环丙沙星、克林霉素的耐药率均在60%以上，表皮葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、氨苄西林、环丙沙星、复方磺胺甲 唑、红霉素的耐药率均在70%以上。说明开放性骨折感染金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药性无明显差异，二者均对呋喃妥因、利福平、万古霉素较敏感。本研究中未出现耐万古霉素菌株，到目前为止，国内外均认为万古霉素是控制革兰阳性球菌感染的有效药物。

革兰阴性杆菌的种类繁多。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均为肠杆菌科细菌，它们是产ESBLs最常见的革兰阴性杆菌，其表现出的多药耐药现象已引起临床重视。本研究中，产ESBLs大肠埃希菌占43．2%，产ESBLs肺炎克雷伯菌占46．5%，当细菌产生ESBLs，不论其体外药敏试验结果如何，均对β-内酰胺类及单环类抗生素耐药。产ESBLs菌可以通过结合、转化等形式在同种或异种细菌间传播耐药基因，从而造成严重的医院感染［9］;产 ESBLs菌中的酶还可通过质粒转移而传播给肠杆菌科其他细菌，极易引起交叉感染或耐药菌扩散，造成院内或院外的暴发流行［10］。本研究显示，革兰阴性杆菌多重耐药与交叉耐药严重。大肠埃希菌仅对亚胺培南有较高的敏感性，其次对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星的耐药率较低，对其他常用抗菌药物耐药率均较高。铜绿假单胞菌对大部分抗菌药物的耐药性较强，对美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦有较好的敏感性，这可能与铜绿假单胞菌的耐药机制有关。铜绿假单胞菌的耐药机制比较复杂，涉及外膜通透性降低、外膜孔蛋白OprD2缺失、增加主动外排泵出系统、β-内酰胺酶的产生、氨基糖苷类钝化酶的产生及基因突变所致的靶位/结合改变等［11］。鲍氏不动杆菌对亚胺培南最为敏感，其次是美罗培南，对其他常用抗菌药物表现出较强的耐药性。鲍氏不动杆菌的耐药机制十分复杂，主要包括外膜孔蛋白丢失、外排泵激活、青霉素结合蛋白改变、产生碳青霉烯酶等，使鲍氏不动杆菌对抗菌药物产生交叉耐药［12］，甚至出现多耐药或泛耐药现象。

研究显示，开放性骨折伤口感染的控制与伤口的现场处理、清创术的施行时间、骨折的固定方式、伤口的闭合方式及抗菌药物的预防应用等因素关系密切，因此严格彻底的清创术、尽可能减少创面暴露、缩短手术时间是减少创面细菌污染的有效措施。开放性骨折伤口感染的病原菌主要为革兰阴性杆菌，预防用药时应选用对革兰阴性杆菌敏感的抗生素，治疗过程中依据药敏试验结果及时调整抗菌药物的使用。预防和治疗并重，才能有效控制开放性骨折的感染。

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