透明角膜切口位置对老年性白内障患者术后角膜散光的影响

陈冬芳，杨丽红，马 伊

(1天津市咸水沽医院，天津300350;2天津市眼科医院)

白内障超声乳化手术是目前白内障手术的主要术式。但手术源性散光(SIA)仍然是影响患者术后裸眼视力的主要原因之一。pentacam是利用Scheimflug旋转摄像原理检查角膜屈光，具有检查速度快、非接触性、可重复性好、数据全等优点。本研究应用pentacam眼前节测量及分析系统对老年性白内障患者手术前后角膜屈光状态进行观察，并探讨3．2 mm透明角膜切口位置对术后角膜散光的影响。

1 资料与方法

1．1 临床资料 收集2011年3月～2012年6月在天津市眼科医院住院行透明角膜切口超声乳化白内障吸出联合折叠式人工晶状体植入术的老年性白内障患者76例(91眼)，其中男34例(39眼)、女42例(52眼)，年龄54～78岁、平均66．3岁。所有患者经pentacam系统检查术前角膜散光≤1．0 D。排除不能配合检查、术前合并其他眼前节疾病及术后发生严重并发症者。将患者随机分为A组22例(26眼)、B组28例(34眼)、C组26例(31眼)。三组术前眼压平均值分别为 16．7、15．9、16．2 mmHg，眼轴平均值分别为 24．36、24．22、24．27 mm。各组性别、年龄及术前眼压、眼轴比较无统计学差异。

1．2 方法

1．2．1 屈光检查方法 于术前、术后第1周及第

1、2、3个月检测裸眼视力、眼压、A超、角膜曲率，同时进行pentacam眼前节测量及分析系统检测。每例患者检查3次或3次以上，选择重复性好的结果记录并分析。

1．2．2 手术方法 A、B、C组分别于上方透明角膜(90°轴位)、颞上方透明角膜(45°或 135°轴位)、颞侧透明角膜(0°或180°轴位)制作手术切口，所有手术由同一名熟练的白内障超声乳化医生完成。制作角膜缘内1 mm、深 1/2角膜厚度、宽3．2 mm、长1．75 mm的透明角膜隧道手术切口，连续环形撕囊，囊袋内超声乳化碎核，彻底清除皮质，向囊袋内植入推注式人工晶体，隧道切口水密不予缝合。

1．2．3 观察指标 观察各组术后裸眼视力、手术前后角膜平均散光度、散光轴向［包括逆规性散光(ATR)和顺规性散光(WTR)］、SIA的动态变化规律。SIA的计算采用矢量分析(余弦定律)方法。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS11．0统计软件，计量资料以¯±s表示，多个样本均数间的两两比较采用LSD-t检验;计数资料比较采用 χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 各组术后裸眼视力比较 见表1。

表1 各组术后裸眼视力比较(¯x±s)

2．2 各组手术前后角膜平均散光度比较 见表2。

2．3 各组手术前后散光轴向的改变比较 见表3。

表2 各组手术前后角膜平均散光度比较(D，¯x±s)

表3 各组术前、术后角膜散光轴向的改变［例(%)］

2．4 各组术后SIA比较 见表4。

表4 各组术后不同时间角膜SIA的情况(¯x±s)

3 讨论

近年研究显示，白内障术后诱导角膜散光的大小和轴向与多种因素密切相关，如手术切口的位置、长度、形状、上眼睑压力等［1］。Jaime 等［2］研究发现，同样3．5 mm的透明角膜切口，在上方、鼻、颞侧切口可分别导致1．5 D以上、1．25 D和0．75 D的散光。目前国内临床以上方、颞上及颞侧为最常用的三种手术切口部位，有关3．2 mm透明角膜切口各部位术后角膜散光的动态变化情况尚缺乏系统研究。

本研究显示，各组同时间点相比，A组术后角膜散光度一直维持在较高水平。术后3个月，A组和B组术后平均角膜散光较术前分别增加了0．27、0．15 D，而C组手术前后角膜散光度无明显变化。动态观察A组自术后第1周起角膜ATR例数明显增加，B组角膜WTR例数轻度增加，C组散光性质无明显转变趋势。与以往研究结论相同［3～5］。

SIA是术后常见并发症之一，它与术前角膜散光的矢量之和共同形成术后散光。矢量分析法中SIA的计算是将散光度及其轴向的变化一同进行分析，较以往将散光度及其轴向分别统计学分析所得的结果更准确。本研究中，术后3个月A、B组SIA水平高于C组，而A、B组间比较无统计学差异。表明SIA的诱导不仅与手术切口的大小密切相关［6］，也可能受手术切口位置的影响［7，8］。

切口位置在诱导角膜散光方面存在差异可能与下列因素有关:①角膜的光学中心不等同于角膜的几何学中心，上方切口比颞侧切口更靠近角膜的光学中心，对角膜的形态影响较大［9］。②上方切口受到来自眼睑的长期、持续的压迫，这种压力影响了切口的正常愈合，对术后角膜散光有影响。从理论上讲，角膜的手术切口导致沿切口子午线的角膜平坦，垂直于切口子午线的角膜陡峭。由此推测，上方切口所诱导的SIA可能削减角膜术前存在的WTR，增加角膜ATR的诱导;而颞侧切口诱导的SIA应该增加角膜术前存在的WTR，削减ATR的诱导。另外，由于上方切口受患者眉弓和眼窝深浅的影响，超声乳化手柄等手术进路多陡峭，使切口张力、角膜组织所受到的牵拉力加大，也与手术切口的稳定性下降有关。

总之，实施白内障手术的同时，术前个性化切口设计、引入屈光手术技术进行散光矫正是实现白内障手术精细化和完美手术效果的必然趋势。

［1］Barequet IS，Yu E，Vitale S，et al．Astigmatism outcomes of horizontal temporal versus nasal clear corneal incision cataract surgery［J］．JCataract Refract Surg，2004，30(2):418-423．

［2］Jaime TJ，Juan M．Choosing the location of corneal incision based on preexisting astigmatism in phacoemulsification［J］．Am J Ophthalmol，2005，139(5):767-776．

［3］Ozkurt Y，Erdo?an G，Güveli AK，et al．Astigmatism after superonasal and superotemporal clear corneal incisions in phacoemulsification［J］．Int Ophthalmol，2008，28(5):329-332．

［4］Rainer G，Menapace R，Vass C，et al．Corneal shape changes after temporal and superolateral 3．0 mm clear corneal incisions［J］．JCataract Refract Surg，1999，25(8):1121-1126．

［5］Irina SB，Edward Y，Susan V，et al．Astigmatism outcomes of horizontal temporal versus nasal clear corneal incision cataract surgery［J］．J Cataract Refract Surg，2004，30(2):418-423．

［6］Özyol E，Özyol P．The relation between superior phacoemulsification incision and steep axis on astigmatic outcomes［J］．Int Ophthalmol，2012，32(6):565-570．

［7］Pakravan M，Nikkhah H，Yazdani S，et al．Astigmatic outcomes of temporal versus nasal clear corneal phacoemulsification［J］．JOphthalmic Vis Res，2009，4(2):79-83．

［8］姚克，王玮，吴炜，等．同轴1．8mm微切口超声乳化白内障手术临床效果评价［J］．中华眼科杂志，2011，47(10):903-907．

［9］Mallik VK，Kumar S，Kamboj R，et al．Comparison of astigmatism following manual small incision cataract surgery:superior versus temporal approach［J］．Nepal J Ophthalmol，2012，4(1):54-58．