孕囊注射MTX 联合中药灌肠终止剖宫产切口瘢痕妊娠疗效观察

王建华，张晟宁

(莱阳中心医院，山东莱阳 265200)

剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)是指有剖宫产史的妇女再孕时，受精卵或滋养叶细胞着床于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维或瘢痕纤维包绕。CSP 是剖宫产术后众所周知的、潜在的远期并发症［1］。CSP 早期缺乏典型症状，盲目人流易出现流产不全、子宫穿孔、致命性大出血，甚至需切除子宫以挽救生命，严重影响患者的身心健康及内分泌系统。本研究对16例CSP 患者行经阴孕囊注射甲氨蝶呤(MTX)并中药灌肠，再行清宫术，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2004年10月～2012年10月本院收治的31例CSP 患者，年龄(31.2±6.8)岁，孕次2～5 次，产次1～3 次。既往行剖宫产术1 次26例、2 次5例，前次剖宫产距此次CSP 时间为9个月～10年、平均5年，均为子宫下段横切口。31例中，25例在我院首诊，6例由外院转入。均有停经史，停经时间42～93 d，4例流产(人流、药流各2例)术后0.5～1个月阴道流血淋漓不断。B 超检查显示，21例子宫前下段妊娠囊或杂乱回声;10例子宫增大，宫腔线清晰，宫腔内未见孕囊，子宫前下方不均质占位病变突向膀胱或浆膜，周边血流丰富。血β-HCG 623～13 846 mIU/mL。将患者随机分为A组16例、B组15例，两组临床资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均经阴孕囊注射MTX。患者取膀胱截石位，消毒外阴及阴道后，使用GE 公司LOGIQ7 型阴道B 超，阴道探头外套无菌橡胶套，置穿刺架，放置穿刺针，设定好穿刺引导线。用16 号减胎针接吸无菌注射用水的20 mL 注射器，用注射用水灌满整个穿刺针及其导管，在阴道超声引导下，将穿刺针针尖刺入孕囊或包块，有囊液者先抽吸，注入MTX 50 mg/m2，以注射用水15～20 mL 稀释，有胎心者当时即消失。术后常规应用抗生素预防感染3 d，配合口服米非司酮25 mg/次，3 次/d，连用4 d。A组72 h 后开始行中药灌肠。两组均根据血β-HCG 数值7 d 后再次经阴孕囊注射MTX，其中1例停经93 d 患者共注射3 次。注射MTX 后，观察患者的阴道流血情况，血β-HCG 下降情况，体温变化，妊娠物血供、排出情况，月经恢复时间等。

A组在注射MTX的基础上辅以中药灌肠。将当归15 g、赤芍15 g、川芎12 g、蒲黄15 g、桃仁15 g、丹参30 g、益母草30 g、金银花30 g、连翘15 g、天花粉30 g、三棱15 g、莪术15 g、青蒿12 g、生地黄12 g、土鳖虫9 g、甘草9 g 加入约500 mL 水中煎煮，药液浓缩至150 mL，冷却至40 ℃左右，每晚使用硅胶尿管插入肛门15 cm，注入中药，保留一夜，10 d 为1个疗程，连续使用1～3个疗程。

1.2.2 检测方法 两组均动态监测血β-HCG，5～10 d 1 次;注射MTX 后10、20、30 d 分别行B 超检查妊娠物血运情况。待β-HCG 降至正常、妊娠物血流信号消失或明显减弱，行B 超监护下清宫术。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS11.5 统计软件，结果以±s 表示，两样本均数比较采用t 检验，各类数据间用线性相关分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

A组15例保守治疗成功，13例一次清宫成功，总成功率为93.7%;13例一次清宫顺利，出血不多，2例因包块凸向膀胱1个月后行二次清宫术，1例清宫时出血汹涌，包块凸向膀胱明显，急行剖腹探查，切除瘢痕病灶，修补切口。B组11例保守治疗成功，9例一次清宫成功，总成功率为73.3%;9例一次清宫顺利，出血明显多于A组，2例因包块外凸1个月后行二次清宫术，首次、二次清宫过程中各有2例因出血多急行剖腹手术，修补瘢痕切口。两组总成功率比较有统计学差异(P＜0.05)。两组阴道流血时间、血β-HCG 下降时间、妊娠物血运消失时间、月经恢复时间、清宫失血量比较见表1。

表1 两组术后各观察指标比较(±s)

表1 两组术后各观察指标比较(±s)

注:与B组比较，* P＜0.05

3 讨论

CSP 是罕见且严重的产科并发症，在有剖宫产史的妇女中，CSP的发生率为0.15%［2］。但随着剖宫产率的增高及诊断技术的发展，CSP 发病率显著升高。其病因与剖宫产造成的子宫内膜、肌层损伤及瘢痕形成有关，由于术后子宫切口愈合不良或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙，再次妊娠时，受精卵可通过此微小裂隙并在此处着床［3，4］。

根据早期超声表现，CSP 可分为胎囊型及混合包块型两种［5］。CSP的生长方式有两种，一种是孕囊向宫腔生长，可继续妊娠，但至孕中、晚期常发生子宫破裂及严重出血等并发症;另一种是绒毛植入瘢痕中，孕囊突向膀胱侧，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大［6］。因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，绒毛剥离时断裂的血管不易闭合，出血淋漓不断。病情稳定者妇检多无异常，先兆破裂者可有压痛，个别患者人流术中大出血。国外研究认为，阴道超声是诊断CSP的金标准［7］。CSP 一旦确诊应谨慎处理［8］，及早终止妊娠，采用个体化治疗方案［9］，在减少大出血、终止妊娠并清除妊娠物、预防感染的同时缩短随访时间和保留生育功能。但CSP 目前尚无统一公认的治疗方法。

MTX 是叶酸拮抗剂，能竞争性抑制二氢叶酸还原酶，干扰脱氧核糖核酸的生物合成及细胞复制，抑制滋养细胞分裂、增殖，使滋养细胞变性、坏死，从而达到保守治疗的目的。但CSP 单纯行药物治疗，患者的血β-HCG 下降及妊娠包块吸收分别需4～16周、2～12个月［10］。采用经阴孕囊注射MTX，可使药物直接输入到孕囊内及其周边，显著提高局部组织中的药物浓度，增强药效，减轻药物对全身的影响。本研究所选患者均非急性大出血，病情平稳，血β-HCG 多数在20 d 左右降至正常，妊娠物血供约30 d 明显减弱或消失。近年来，宫腔镜及子宫动脉栓塞术治疗CSP的报道较多，宫腔镜亦需MTX 预处理，时间较长［11］，子宫动脉栓塞术对急性大出血患者疗效显著，但仍需清宫处理妊娠物［12］，二者手术创伤明显高于经阴孕囊注射MTX，手术风险及难度较高，费用增加。对急性大出血患者，不推荐使用孕囊注射。本文1例保守治疗失败患者，停经时间长，包块大，血β-HCG 数值高，凸向膀胱明显，B 超引导下清宫术中出血汹涌，而彩超提示血流经保守治疗后已明显减弱。故超声血流与失血量不一定呈正比，一旦妊娠物与子宫壁剥离，子宫难以收缩，仍可发生大出血。该例患者开腹后见瘢痕处几无肌层，凸向膀胱明显。因本研究采用经阴穿刺，故患者均预防性使用抗生素3 d，防止继发感染，效果良好。

中医学认为，CSP 病在冲任、胞宫，变化在气血，属症瘕范畴。因妊娠物不能排出，在孕妇体内形成瘀血，患者常伴大出血，又属血证范畴，分气虚、血瘀两型。方中丹参、赤芍、桃仁、土鳖虫活血化瘀，天花粉杀胚，三棱、莪术、蒲黄消症散结，当归、益母草养血活血、去腐生新，青蒿、生地黄、当归滋阴清热养血。现代药理研究发现，当归、桃仁、红花、益母草、蒲黄均能兴奋子宫，增加子宫收缩频率、幅度、紧张度。金银花、连翘清热解毒，甘草调和诸药。结合孕囊注射MTX，增强杀胚、抗炎、促宫缩、止血之效。中药灌肠可减轻口服中药的胃肠反应，避免药物肝肠循环，提高子宫附近血药浓度，患者可自我操作，依从性好。本研究显示，采用经阴孕囊注射MTX 联合中药灌肠方案的患者，大多数在注射MTX 后20 d内β-HCG 可降至正常，B 超显示胎盘血流信号消失，最终清宫清除妊娠物。表明孕囊部位注射MTX，局部血药浓度高，可使绒毛组织在短时间内缺血、缺氧、变性、坏死，停止浸润性生长。而未联合中药的患者血β-HCG 下降时间、妊娠物血运消失时间明显延长，清宫时失血量亦明显增多。

综上所述，经阴孕囊注射MTX 并中药灌肠治疗CSP 具有微创、安全、成功率高、可保留子宫等优点，尤其适用于有生育要求的妇女。严格掌握剖宫产指征，尽量降低剖宫产率，剖宫产术中认真缝合下段切口，必要时双层缝合，保证下段内膜连续，有助于防止CSP的发生。对有剖宫产病史再次妊娠的患者应提高警惕，必要时进行超声动态观察，避免盲目进行流产手术，以免造成严重后果。

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