包皮扩张分离术与包皮环扎术治疗小儿包茎的疗效比较

张 彬，尹记辉

(泰安市妇幼保健院，山东泰安271000)

包茎指包皮口狭小，导致包皮不能翻转显露阴茎头。包茎可分为生理性包茎和病理性包茎。一般随着小儿生长发育，生理性包茎在3～4岁以后包皮与阴茎头分离，包皮可自行退缩。病理性包茎多继发于感染或包皮阴茎头损伤，常可在包皮口处见到白色纤维环，不能自愈［1］。小儿包茎的序列治疗是指对于小儿包茎患儿，4岁以前首选包皮扩张分离术治疗，随时间推移，难以达到良好效果的再行包皮环扎手术治疗，而对于4岁以上乃至更大的患儿，因阴茎发育较粗，包皮扩张分离难度大，患儿欠配合，效果难以保证，且反复操作易对家长及患儿心理产生不良影响，首选包皮环扎手术治疗。本研究比较了包茎扩张分离术和包皮环扎术的疗效与并发症，初步探讨小儿包茎的序列治疗。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2009年6月～2012年6月我院共收治包茎患儿395例，其中192例行包皮扩张分离术，203例行包皮环扎术。其中4岁以下行包皮扩张分离术治疗145例(A组)，年龄(26．8±7．60)个月;4岁以下行包皮环扎术治疗32例(B组)，年龄(29．9±6．16)个月;4岁以上行包皮扩张分离术治疗47例(C 组)，年龄(69．7±13．24)个月;4岁以上行包皮环扎术治疗171例(D组)，年龄(77．7±22．10)个月。各组年龄、性别具有可比性。根据《小儿外科学》建议，4岁以下首选包皮扩张分离术，4岁以上首选包皮环扎术。均明确告知家属两种手术方式利弊，家属根据本身意愿选择手术方式。B组为患儿家属拒绝行包皮扩张分离术，要求首选行包皮环切术;C组为患儿家属拒绝行包皮环扎术，要求首选包皮扩张分离术。

1．2 方法

1．2．1 包茎分级评价标准 依据 Kikiros and Woodward分级［2］进行分类。0分:可以完全上翻包皮显露龟头，包皮口无狭窄，或仅仅因为先天性的包皮与龟头粘连导致包皮上翻受到限制;1分:可以完全上翻包皮显露龟头，但相对于龟头，包皮口有狭窄;2分:上推包皮可部分显露龟头(不是因为先天性的粘连)，狭窄的包皮口为限制性因素;3分:局部显露，上推包皮仅仅可以看到尿道口;4分:轻微显露，上推包皮可见包皮口处有明显狭窄环，或尿道口及龟头均不能显露;5分:上推包皮，龟头及尿道口完全不能显露。

1．2．2 手术方法与疗效评价 患儿的临床诊断及治疗由同一医师完成。包皮扩张分离术行局部麻醉，在病房换药室内完成手术;包皮环扎术入手术室，行骶管麻醉加静脉麻醉。比较各组手术时间、术后6 h疼痛感觉、术后排尿困难、术后包皮肿胀、术后住院天数、术后并发症(包皮扩张分离术主要为嵌顿和复发，包皮环扎术主要为套扎环延迟脱落和脱落时出血)及住院费用，随访0．5～3年评价疗效。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS17．0统计软件，结果以¯x±s表示;两组均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 各组包茎评分情况 见表1。

表1 各组包茎分级情况(例)

2．2 各组手术情况、术后并发症及住院费用比较见表2。

表2 各组手术情况、术后并发症及住院费用比较

2．3 随访结果 随访0．5～3年，A、C组复发患儿均二次行包皮环扎术，术后顺利恢复，B、D组无复发。患儿出院时和随访时对家属和(或)患儿进行满意度调查，均较满意。

3 讨论

包茎是小儿外科常见病，其可以引起阴茎发育延迟、尿频、尿急、排尿困难、包皮龟头炎、急性尿潴留等，严重者会引起逆行性尿路感染，甚至肾衰竭［3］。研究发现，婴儿期是包皮环切的最佳时间，因为婴儿期包皮环切后可以预防尿路感染［4］，减少包皮龟头炎症的风险，同时减少其成人后性传播疾病的传播和阴茎癌、配偶宫颈癌的发生率［5］，并影响患儿成人后的性生活及性心理。

去除过长包皮的传统手术方法是包皮环切术［6］，但手术时间长、创伤大、出血多，术后包皮水肿、疼痛明显，易产生出血、感染、包皮系带过短、阴茎外观不良、痛性阴茎勃起等手术并发症，同时术后加压包扎易导致排尿困难。包皮环扎术作为改良后的包皮环切术，具有手术时间短、操作简单、术后不包扎及易于护理等优点［7］。近年研究发现，包皮有保护未成熟阴茎头的作用，可避免尿液中的氨对尿道口及阴茎头的刺激，从而避免溃疡形成［8］。因此目前非手术治疗小儿包茎受到普遍关注。包皮扩张分离术是近些年来用于4岁以下儿童包茎，钝性扩张包皮外口，达到上推包皮，显露冠状沟目的的一种手术方式［9］。部分学者认为，幼儿时期的先天性包茎以包皮粘连分离及扩张术为宜，该法无需麻醉，操作简单，损伤小，更符合小儿的生理和自然规律［10，11］。

本研究发现，A组与D组的包茎分级存在统计学差异，考虑与A组年龄较小，生理性包茎与病理性包茎较难分辨有关。包皮扩张分离术手术时间明显少于包皮环扎术，且扩张分离术使用局部麻醉，在病房内完成，可减轻患儿的痛苦及恐惧，对患儿心理影响较小。对于Kikiros and Woodward评分5分者，松解较困难，部分患儿不能一次性完全显露冠状沟。由于包皮口狭窄，强行一期扩张分离易造成包皮口破裂出血，易形成疤痕组织，影响扩张分离效果，故需术后1个月后随访，行二次扩张松解，且院外期间家长要每天给予包皮口扩张操作。

包皮环扎术患儿术后6 h自觉疼痛较包皮扩张分离术患儿普遍，部分患儿术后需盐酸利多卡因外用辅助止痛［12］，考虑与包皮环扎术弹力线剪切包皮及去除过长包皮出现的创面有关。但临床实践中发现，D组术后疼痛时间及需盐酸利多卡因辅助镇痛病例多于B组，具体原因尚不清楚，我们考虑心理因素影响的可能性较大，但目前尚无法明确评估包皮环扎术对患儿心理的影响。另外，行包皮环扎术患儿术后出现包皮肿胀较扩张患儿多见，主要考虑包皮环扎术后包皮内外板间静脉与淋巴回流受阻有关。

本研究发现，A组和C组术后复发情况存在明显差异，A组手术成功率较高，而C组需二次行包皮环扎术患儿明显增多。其原因包括:①4岁以下儿童生理性包茎比率较大，包皮口无纤维环，弹性好，易扩张;4岁以上患儿多为病理性包茎，扩张困难。②4岁以下患儿主观意识较差，抗拒能力弱，每日上推包皮依从性较好;4岁以上患儿主观意识增强，抗拒能力强，易造成依从性差而影响扩张分离效果。③4岁以上患儿阴茎发育明显增粗，加之治疗不配合，行包皮扩张分离术后更易发生包皮嵌顿，嵌顿后疼痛明显，患儿对复位抵触情绪及行为突出，家长经验欠缺及操作粗暴，故家中包皮嵌顿手法复位成功率很低。④因患儿惧怕就医导致就诊不及时，来院后龟头与包皮肿胀明显，院内手法复位困难，最终需行包皮环切术。

另外，根据Kikiros and Woodward评分，得分越高，患儿经扩张分离术后包茎复发率越高，4、5分明显高于1、2、3分。得分越高，包皮口狭窄越严重，术后需继续治疗的时间越久，对家属及患儿的依从性要求越高。调查复发患儿家庭情况发现，包茎复发患儿家属文化程度均较低，家属、患儿依从性较差，未按医嘱每天上推包皮。

综上所述，包皮扩张分离术和包皮环切术治疗小儿包茎各有利弊，对4岁以下患儿无反复感染等症状者首先考虑包皮扩张分离术，家属易接受，且经济安全，但需家属及患儿有良好的依从性，同时应告知家长存在包茎复发需再次包皮扩张分离或包皮环切术的可能，避免因沟通不畅导致医患纠纷发生。另外，对于行包皮扩张分离术的患儿需向家长强调包皮嵌顿的可能性，详细讲明操作技巧及注意事项，提高手术成功率，尽量减少再次行包皮扩张分离术及包皮环扎术治疗的病例数，减少患儿痛苦，减轻家长经济负担。

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