非外伤性乙状结肠破裂27例诊治分析

李文焕 陈国富

非外伤性乙状结肠破裂27例诊治分析

李文焕 陈国富

乙状结肠破裂多见于老年患者。由于乙状结肠肠腔内细菌含量多，肠壁血供特殊，一旦发生破裂，易造成弥漫性腹膜炎和感染中毒性休克[1]；加之老年患者非外伤性乙状结肠破裂缺乏特异性临床表现，早期诊断困难，易误诊，其确诊率不足10%[2-3]，导致患者并发症多，病死率高。我院自2006-05—2011-06共收治非外伤性乙状结肠破裂27例，在诊治过程中取得一些经验，现报道并分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例患者中男19例，女8例；年龄53～85岁，平均69.30岁；有慢性便秘史13例，近半年有大便习惯改变2例，有腹部手术史3例；发病时伴有感染性休克2例，伴发热10例；发病距手术时间，其中3例死亡者为20～28h，其余为10～16h。

1.2 诊断方法 本组患者大多对疼痛不敏感，就诊迟，临床症状不典型，部分患者陈述病史困难，以致术前误诊率较高。诊断时结合病史特点、腹膜炎体征以及X线或CT检查结果进行判断。除3例伴发感染性休克、病情危重的患者未能行腹部立位X线摄片检查，仅行腹腔穿刺证实腹腔有粪性浑浊液体而得到诊断外，其余24例均作X线或全腹CT检查，明确诊断后均行手术治疗。

1.3 术中所见及术式 术中确诊乙状结肠癌伴穿孔8例，粪块压迫肠壁致肠管缺血坏死7例，乙状结肠憩室炎伴穿孔5例，乙状结肠扭转伴穿孔4例，乙状结肠系膜栓塞致乙状结肠缺血性坏死2例，出血坏死性肠炎伴穿孔1例。行乙状结肠病灶切除、远端封闭、降结肠端式造口术21例，乙状结肠修补+横结肠襻式造口术4例，病灶处引流+横结肠襻式造口术及乙状结肠一期切除吻合术各1例。

1.4 结果 本组患者术前误诊7例，占25.93%，其中误诊为胃穿孔3例，急性阑尾炎穿孔及绞窄性肠梗阻各2例；术前诊断为乙状结肠破裂者仅10例；其余患者均因弥漫性腹膜炎行剖腹探查后才确诊。住院时间13～36d，平均19.25d。死亡3例，病死率11.11%；合并多脏器功能衰竭8例，并发切口感染10例，腹腔脓肿3例，切口裂开1例。

2 讨论

2.1 病因 非外伤性乙状结肠破裂的病因有炎症性或溃疡性结肠病变、憩室、肿瘤、肠扭转及粪便压迫致肠壁缺血坏死等，与乙状结肠的形态、位置有很大关系，并与乙状结肠的血供特点有一定关系。乙状结肠的血供由肠系膜下动脉分出的乙状结肠动脉供应，其与支配降结肠的左结肠动脉之间没有较大的吻合支，且本身边缘动脉发育也较差。本组患者为老年人，其血管往往呈不同程度的硬化性改变，一旦乙状结肠动脉发生栓塞时，易致相应肠管发生缺血性坏死。本组有7例患者术中证实为粪块压迫肠壁致肠管缺血坏死。老年患者肠蠕动能力下降，往往致结肠下段粪便积聚，尤其在乙状结肠位置，其特有的“乙”字型形态使粪便通过能力下降，在积聚粪便的重力作用下，乙状结肠扩张，肠管松弛，易发生扭转，影响血运，肠壁发生坏死穿孔。Haddad等[4]认为该病多发于老年慢性便秘患者，因坚硬粪块压迫肠壁，影响肠壁血供，导致黏膜缺血坏死，产生粪褥性溃疡，在某些诱因（如用力排便、咳嗽等）的作用下，溃疡穿孔致肠破裂。本组患者中有5例术中发现乙状结肠憩室炎症伴穿孔。乙状结肠憩室仅有黏膜、黏膜下层及浆膜层而无肠壁肌层，在发生肠功能紊乱时，憩室顶部由于肠壁环肌收缩而受压，使憩室内粪便和分泌物排空不畅而引起憩室炎。由于憩室内压力增加及严重感染可引起穿孔及憩室周围脓肿破裂。本组患者中有8例为乙状结肠癌伴穿孔，乙状结肠癌常见病理类型为溃疡型及浸润型，常常引起肠梗阻，使肠管内压力增加致肠壁缺血坏死而破裂。由于癌症本身的慢性消耗可引起贫血，加之急性梗阻时，患者水电解质平衡发生紊乱，肠道内细菌繁殖，穿孔后往往预后不良。少数学者认为内分泌激素（如地塞米松等）也可诱发自发性结肠破裂[5]，但具体机制不详。

2.2 临床特点及诊断 本病的老年患者往往对疼痛不敏感，就诊迟，临床症状多不典型，有些患者陈述病史困难，容易导致误诊（本组患者术前误诊率高达25.93%）。这些患者的误诊可能与以下因素有关：乙状结肠内容物较干结，肠壁穿孔后粪便不易进入腹腔；或结肠破口较小，粪块阻塞或脂肪垂掩盖而暂时不表现症状；或因结肠肠壁血运障碍，数小时后肠壁缺血坏死才破裂；结肠破裂后化学性腹膜炎轻微，腹痛轻，待出现严重细菌感染时，有明显腹膜刺激征时再来就诊，往往给诊断及治疗带来困难。乙状结肠内含大量细菌，且以厌氧菌群为主，其中以厌氧类杆菌（厌氧乳酸杆菌、梭状芽孢杆菌等）为最常见。细菌内毒素吸收所产生的畏寒、发热甚至感染性休克等是常见临床表现。本组患者有3例术前出现感染性休克；术后合并多脏器功能衰竭8例，死亡3例，可能与就诊时间晚有关。此类患者诊断困难时，尤其合并感染性休克者，急诊行腹腔穿刺尤为重要，可有效防止漏诊、误诊，有利于早期诊断及早期治疗，从而有效改善预后[6]。乙状结肠破裂后亦可出现腹腔内游离气体。腹腔内游离气体也可来自其他空腔脏器穿孔，但十二指肠溃疡穿孔的游离气体相对较少，而胃和结肠穿孔的游离气体量要大的多[7]。本组24例患者作X线腹部立位摄片或CT检查发现膈下游离气体（X线检查仅15例发现膈下游离气体）。另外CT检查还发现腹腔积液22例。因此，早期做CT检查可提高诊断率。

2.3 治疗 非外伤性乙状结肠破裂患者多为老年人，就诊时往往都有明显的腹腔感染，所以一旦确诊或临床上有明显的腹膜炎表现，宜及早手术治疗。手术方式宜根据不同病理性质及腹腔感染程度而有所不同。常用术式为：（1）乙状结肠病灶切除、远端封闭、降结肠端式造口术；（2）乙状结肠修补+横结肠襻式造口术；（3）病灶处引流+横结肠襻式造口术；（4）乙状结肠一期切除吻合术。本组患者中行乙状结肠修补+横结肠襻式造口术的4例均为粪块压迫致肠管缺血破裂，清除干燥粪块、修整破裂口行局部修补+横结肠襻式造口术；1例因为憩室周围脓肿破裂，局部炎症水肿明显而行病灶引流+横结肠襻式造口术。对于乙状结肠一期切除吻合术，应严格掌握手术适应证。腹腔污染不重，发病时间短，肠道内无明显积粪者，可行此术式。但术中应注意清洗腹腔和对结肠进行灌洗，做到肠壁血运良好，吻合处无张力，吻合口以下无梗阻，放置适当的引流物。术后及时处理肠胀气及加强支持治疗。本组大部分患者均采取二期手术。通过近端结肠造瘘转流粪便，二期手术较为安全。Serpell等[8]比较了几种手术方式的结果，发现无论是术后病死率还是并发症的发生率，均以病变结肠切除加近段结肠造口术为最低。

总之，对于非外伤性乙状结肠破裂患者，早期确诊，尽早手术，根据术中探查情况选择合理的手术方式，是改善其预后的关键，同时术前及术后的合理治疗也应得到重视。

[1] 刘仁海.自发性乙状结肠破裂18例诊治体会 [J].现代医药卫生, 2009,42(22):156-7.

[2] 皱卫.自发性结肠破裂误诊分析(附11例临床报告)[J].结肠直肠肛门外科,2010,16(3):37-9.

[3] 谢伟.自发性乙状结肠破裂的误诊分析[J].中国现代医药应用,2010,4 (22):181-3.

[4] Haddad R,Bursle G,Pinger B.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].ANZ J Surg,2005,75(4):244-246.

[5] 陈庆泳.自发性结肠穿孔8例诊治体会[J].华夏医学,2006,19(3):536.

[6] 崔国庆.特发性乙状结肠破裂的原因及诊治体会[J].中国卫生工程, 2010,9:10.

[7] 王炳德.克氏外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:696.

[8] Serpell J W,Nicholls R J.Stercoral perforation of the colon[J].Br J Surg,1990,77(12):1325.

2013-03-29）

（本文编辑：沈叔洪）

317500 温岭市第一人民医院外一科

李文焕，E-mail：doctorliwenhuan@sina.com