ICU呼吸机相关肺炎目标监测与分析

吴红梅 徐子琴 金献冠 陈扬芳 高胜春 程恒金

ICU呼吸机相关肺炎目标监测与分析

吴红梅 徐子琴 金献冠 陈扬芳 高胜春 程恒金

传统的综合监测显示，我院ICU医院感染部位以下呼吸道感染居首位，但其监测存在局限性，不能为临床提供准确的数据。为准确掌握与评价我院ICU患者下呼吸医院道感染尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）的感染率、发病特点以及所采取的干预措施等情况，现将我院近4年的监测结果分析报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 监测对象为2009-01—2012-12本院ICU采用机械通气治疗的患者。

1.2 监测方法 采用医院感染管理专职人员主动监测与ICU医务人员报告相结合的方式，对患者进行病人基本信息、ICU日志、有无使用呼吸机操作及起始时间、病原学检查结果（例行气管内抽吸物培养）、临床病情等级评定等进行床旁纸质记录（此项工作由ICU经管护士执行），最后由ICU经管医师与医院感染管理专职人员共同核对评判证实为VAP的，由ICU医院感染管理监控医师将VAP患者的上述信息录入北京民科软件监测系统。

1.3 判定标准 根据中华医学会呼吸病学分会制定的VAP诊断标准：使用呼吸机48h后或撤机48h内肺部实变体征和（或）肺部听诊可闻及湿罗音，胸片可见新的或进行性增大的肺部浸润阴影，并具有下列条件之一者：外周血白细胞＞10.0×109/L或＜4×109/L；发热，体温＞37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

1.4 干预措施 根据VAP预防与控制有关指南逐步实施与监督完善手卫生、床头抬高、声门下分泌物吸引、口腔卫生、每日评估呼吸机是否留置、减少设备污染、减少呼吸机管道更换次数等一系列干预措施。根据卫生部《医院感染监测规范》计算VAP感染率。初步目标是每年下降VAP感染率3‰～5‰，最终实现零感染目标。

1.5 效果反馈 每月由医院感染专职人员汇总分析ICU医院感染监控医师所录入的VAP信息，作出历年同期比较图表，坚持每季在全院医院感染监控会议上小反馈、年终大反馈的工作习惯。

2 结果

2.1 监测情况 本院ICU共有床位14张，2009—2012年监测期间共有住院患者1231人次，呼吸机感染情况详见表1。4年中气管插管的种类构成、人工气道途径构成、前5位病原菌以及常见革兰阴性菌对亚安培南的耐药性情况见表2～5。

表1 2009—2012年ICU呼吸机感染情况

表2 2009—2012年ICU呼吸机人工气道途径构成（%）

表3 2009—2012年我院ICU呼吸机气管插管的种类构成（%）

2.2 改进措施与效果反馈 见表6。

3 讨论

人工气道的插管类型与途径对VAP均有影响，特别是人工气道的插管类型之带声门下吸引口的导管可用于插管患者定期或连续吸引积存于声门下气囊上方分泌物，在理论上是一种很好的预防VAP措施。但由于本院使用例数尚不多，且由于本研究的局限性，故目前尚无相关研究数据来具体证明人工气道的插管类型与途径对VAP的作用。

表4 2009—2012年我院ICU VAP病原菌前5位情况

表5 2009—2012年我院ICU常见革兰阴性菌对亚安培（%）

表6 2009—2012年我院ICU预防VAP措施实施与效果反馈

本文结果显示，我院ICU VAP前5位病原菌多为革兰阴性菌，非发酵菌常驻前五且至少两种，且鲍曼不动杆菌连续3年居第1位。这与沈萍等[1]及张亚英等[2]的报道类似。国外相关文献报道，ICU中VAP是暴发的疾病形式之一[3]。提示我院ICU首先要加强抗菌药物合理使用以减少耐药菌产生同时做好接触隔离，加强手卫生，注意呼吸机设备、吸痰设备、管路、气囊等环节要做好清洁消毒工作，防范VAP暴发。

ICU常见的革兰阴性菌对亚安培南的耐药性逐年增高，已引起临床重视。陈炜等[4]报道，ICU呼吸道感染鲍曼不动杆菌耐药性变迁及干预效果提及鲍曼不动杆菌引起的获得性肺炎，不仅是医生必须经常面临的棘手问题，而且交叉感染甚至暴发流行已造成社会危害。本文结果显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率在2009-2011年呈明显上升趋势，至2011年达97.16%，后经干预于2012年回落至81.07%；铜绿假单胞菌在2009-2010年也呈大幅度上升；肺炎克雷伯菌亚种在2009年曾出现3株耐亚安培南菌株，由于消毒隔离到位未传播；尚未发现大肠埃希菌对亚安培南耐药现象菌株出现。提示规范使用抗菌药物的重要性、紧迫性及接触隔离的必要性。

针对传统的检测方法，目前我院采用的目标监测有如下改进：（1）宣教培训形式改为考核+针对性宣教；（2）床头抬高精确评估；（3）评估拔管改为常规每天评估；（4）镇静剂中断改为每天4次常规评估；（5）手卫生依从性逐年提高；（6）声门下分泌物吸引由无开展改为对部分气管切开患者实施；（7）呼吸机管路护理减少为1次/周；（8）冷凝水的巡回及时倾倒增加到7～8次/d；（9）吸痰护理更加规范化[5]。

总之，VAP目标监测方法除能获取较准确的监测数据外，还能将干预性措施进行具体监督并分析改进，使预防VAP措施逐步到位，降低了VAP的发生率，是科学、有效的监控方法，值得推广应用并持续改进。

[1] 沈萍,魏泽庆,陈云波,等.ICU细菌耐药性监测[J].中华医院感染学杂志, 2012,22（24）:5472-5475.

[2] 张亚英,姜亦虹,沈黎,等.ICU医院感染目标监测与干预研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22（21）:4715-4717.

[3] Martin M,Winterfeld I,Kramme E,et al.Outbreak of burkholderia cepacia complex by contaminated alcohol-free mouthwash[J].Anaesthesist,2012,61(1):25-29.

[4] 陈炜,屠传建,全玲玲,等.ICU呼吸道感染鲍氏不动杆菌耐药性变迁及干预效果[J].中华医院感染学杂志,2012,22（3）:617-619.

[5] 王洁琳.ICU呼吸机相关肺炎的好发因素与预防措施[J].现代诊断与治疗,2012,23（9）:1436-1437.

2013-03-25）

（本文编辑：欧阳卿）

325000 温州市人民医院医院感染管理科