青年、中老年良性阵发性位置性眩晕的诊疗体会

刘迎梅

江苏苏州市立医院北区神经内科 苏州 215000

良性阵发性位置性眩晕是临床眩晕最常见疾病之一，占眩晕发病率的1／3［1］，其发病见于各个年龄阶段，多就诊于神经内科，由于中老年人群的特殊性，不像青年人症状、体征典型，由于临床医师的经验不足，常常会导致延误诊断及治疗，我院2011—2012年住院及门诊的青年及中老年BPPV患者的病因、发病机制以及手法复位的疗效及复发情况做一总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011－07—2012－05我院北区门诊及神经内科住院确诊为BPPV患者，青年组（≤40岁）36例，住院8例，男12例，女24例；年龄16～40岁，平均33.4岁。特发性22例，继发性14例，其中继发于偏头痛7例，梅尼埃病4例，前庭神经元炎1例，突聋1例，头外伤各1例。左侧后半规管13例，右侧后半规管19例，双侧后半规管2例，水平半规管2例；中老年组（＞40岁）患者46例，住院38例，男19例，女27例；年龄41～87岁，平均67.4岁。特发性18例，继发于后循环缺血20例，梅尼埃病2例，外伤3例，偏头痛3例，左侧后半规管15例，右侧后半规管24例，双侧后半规管3例，右后半规管及左侧前半规管1例，水平3例。合并疾病情况：青年组合并高血压5例，高脂血症3例，颈椎病4例，胆囊炎1例，焦虑症3例。中老年组合并高血压26例，高脂血症10例，糖尿病14例，冠心病11例，颈椎病16例，腔隙性脑梗死16例，焦虑症9例，骨质疏松7例。2组中病程最短2 h，最长达半年，临床表现有发作性眩晕、发作性头晕、出汗、心慌、胸闷、恶心、呕吐、便意等。首次发作43例，反复发作12例。

1.2 纳入标准 后半规管及前半规管BPPV的诊断标准：当头位固定于某一特定位置时能够诱发眩晕，通过Dix－Hallpike方法检查诱发的眩晕及眼震，眼震有五种特性，即潜伏期、旋转性、短暂性、转换性和易疲劳性。患耳向下出现垂直上视性旋转性眼震（向地并扭转向上）为后半规管BPPV，出现垂直下视性旋转性眼震（离地并扭转向下）为前半规管BPPV。如果患者体型肥胖不方便行Dix－Hallpike检查，可平卧位肩部垫高，再悬浮侧头位检查，其结果等同于Dix－Hallpike试验结果。对于水平半规管BPPV的诊断则采用仰卧侧头位试验（Roll试验）来检查。诱发阳性表现为水平向下（向地性）或水平向上（背地性）眼震。向地性眼震：与半规管耳石症有关，头倾向右侧引起右侧向地性眼颤，为右水平半规管BPPV，反之倾向左侧引起左侧向地性眼颤，为左侧水平半规管BPPV。背地性眼震较少见，与壶腹嵴顶耳石症有关，诱发背地性眼震度数较小及症状相对较轻侧为患侧。

1.3 治疗方法 治疗前详细询问患者发生眩晕的诱因、具体头位、持续时间与体位变动的关系等，是否伴有心慌、胸闷、出汗及胃肠道症状等自主神经症状，询问有无严重颈椎病、颈动脉狭窄、严重心血管疾病、严重外伤等病史，确保在复位治疗过程不会对患者造成副损伤。明确有无脑卒中、高血压、内耳性疾病等其他继发因素引起的眩晕，即继发性眩晕，需要针对于继发因素给予相应的治疗，以免延误病情。治疗前详细沟通，告知患者要诱发出眩晕、恶心和呕吐等症状，消除患者的紧张情绪，树立患者信心，尽量睁眼配合利于观察眼球震颤情况，再结合患者的病史，先初步判断那侧半规管病变，诱发时尽可能先诱发正常一侧，以便减少患者痛苦。复位时手法要准确，特别是对于后半规格BPPV容易引起前半规管BPPV，要尽量注意变动头位的角度。复位治疗后体位很关键，3d内要抬高头侧床面35°～45°，勿患侧翻身，勿做体位诱发试验检查，以免复发。对于发作症状严重、极度恐惧的患者，可先药物治疗，待症状减轻后再复位治疗，这样有助于减少痛苦、缩短病程。治疗采用手法复位，对于后、前半规管BPPV使用Epley手法复位，水平半规管BPPV采用Lempert翻滚复位法。具体方法：（1）Epley手法复位：对于后半规管BPPV复位，我们让患者转头45°由坐位变为卧位，头悬出床沿，患耳向下，然后转头90°，侧卧使健耳向下，保持头部位置不动缓慢坐起，上述过程再重复一次，即完成二次复位，每个头位变动过程中配合震动手法使耳石颗粒能够快速、有效的聚集、回复原位。对于前半规管BPPV复位方法按该方法反向进行即可。（2）Lempert翻滚复位法：适用于水平半规管BPPV患者。患者由坐位变成仰卧位，向健侧转头90°，再向健侧翻身，身体变成俯卧位，继续向健侧转头90°，再翻身变成仰卧位而坐起，上述动作再重复一次。

1.4 疗效判定标准 参照2006年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估方案》制定判定标准［2］。痊愈：眩晕症状和（或）位置性眼震完全消失，复查Dix－Hallpike试验及Roll试验均为阴性；有效：头位变动时眩晕或位置性眼震减弱，但未完全消失，复查Dix－Hallpike试验或Roll试验可诱发性眼震，但持续时间缩短；无效：眩晕或位置性眼震无明显变化，甚至加剧或转为其他类型的BPPV。

1.5 统计学方法 所有数据应用SPSS 13.0进行数据分析，计量资料以均值±标准差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验。

2 结果

2.1 病因分析 本研究发现女性患者更易发病，青年组女性发病率为66.7%，男性发病率为33.3%；中老年组女性发病率58.7%，男性发病率为41.3%，2组内对比女性均高于男性发病率，2组间对比女性患者发病率高于男性，但无统计学差异。

表1 2组患者一般资料对比

表2 2组患者疗效及复发率对比

2.2 青年与中老年BPPV治疗对比 见表2。青年组复位治疗36例，中老年组患者其中手法复位治疗46例。门诊患者1周复诊，所以入组患者3个月后电话随访。青年组36例患者1周内治愈33例，复发2例（复发率5.6%），2例仍有发作性头晕但临床症状明显好转，中老年组1周内完全缓解39例，症状改善7例，复发10例（复发率21.7%），2组复位治疗均有效，无无效患者。3个月后随访青年组复发2例（复发率5.6%），中老年组复发4例（复发率8.7%），3个月时青年组复位治疗治愈率94.4%，中老年组7d治愈率91.3%，2组对比差异无统计学意义。

3 讨论

BPPV由Branny在1921年首次提出，由Dix和Hallpike提出了手法复位治疗，经过临床应用和推广，取得不错疗效。BPPV是一种自限性疾病，临床症状多在2～3月内缓解，有的患者可能时间更长，因其发作突然，有时甚至摔倒等情况，严重影响其生活质量，而本组患者经过治疗，预后良好，复位治疗能够缩短病程，对于青年及中、老年患者复位治疗均安全有效。

本研究发现无论是青年组，还是中老年组，女性发病率高，而且2组间对比无统计学差异，说明女性患者更易发病，可能与女性偏头痛发病率高于男性及口服避孕药和骨质疏松有关。Ishiyama等［3］发现，偏头痛合并BPPV的机制可能是内耳动脉血管痉挛导致耳石脱落。Vibert等［4］通过研究发现老年女性BPPV患者与骨质疏松和骨量减少有关。Giacomini等［5］发现，服用避孕药与女性反复发作BPPV有关，推测机制是口服避孕药引起水电解质紊乱及糖类或脂类代谢障碍进而导致耳石脱落。

本组发现2组内后半规管发病明显多于水平半规管及上半规管，右侧半规管BPPV明显多于左侧BPPV，混合型BPPV病变均较少，2组间对比无统计学差异，这与文献报道的BPPV患者受累半规管右侧多于左侧相符［6］，由于后半规管位于整个前庭器官的后下位置，因此后半规格是最好发的部位。右侧病变多于左侧病变可能与右侧卧位的睡眠习惯有关。

BPPV其发病机制目前尚未完全明确，主要有两种假说：即半规管结石症和壶腹嵴顶结石症。半规管结石症学说认为人内耳的椭圆囊和球囊上有囊斑，在其表面有很多碳酸钙结晶的耳石膜，当有某些情况引起耳石脱落。这些脱落的微细飘浮物，在后半规管长臂内淋巴受重力作用，向离壶腹的方向牵引内淋巴，随着体位变动而引起眩晕及眼震。眼震的潜伏期是在激发头位时，为了克服嵴顶的弹性及半规管内淋巴的惯性，需经数秒后嵴顶及内淋巴才发生移位，当微粒体运动停止，对内淋巴的牵引力也终止，弹性使嵴顶回至中间位，眼震消失，反复处于激发位可引起微粒的分散，内淋巴压降到低于嵴顶的弹性回缩力，嵴顶不再产生偏移，眼震消失。嵴顶结石症学说认为脱落的耳石黏附于后半规管壶腹嵴，从而改变了对重力变化的敏感性，处于激发头位时，壶腹嵴耳石的变位引起内淋巴液流动性方向的改变，从而导致眩晕和眼震。二者主要区别在于耳石沉积是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内，如果脱落的微粒量大，有可能两种机制同时参与，即有管结石症，同时也有嵴顶结石症，这可能是临床部分病人持续性眼震的原因。

引起BPPV病因主要有两大类，一类为特发性BPPV，即无明确病因；另一类为继发性BPPV，常常继发于偏头痛、头外伤、脑供血不足、前庭神经炎、梅尼埃病、久卧床患者及内耳、颌面部手术等。本组青年患者特发性BPPV多见，继发性BPPV相对较少，继发因素主要有偏头痛、梅尼埃病等，而中老年组多为继发因素，主要为后循环缺血。但在2组合并基础疾病比较中发现，中老年组合并全身性基础疾病高血压、糖尿病、高血脂、冠心病比例远远高于青年组，这些基础疾病与动脉硬化关系紧密，动脉硬化可以导致内耳缺血，诱发眩晕发作。有文献报道［7］BPPV患者合并疾病中高血压、高脂血症是BPPV发生的独立因素，这与高血压、血脂异常导致的内耳血管损伤有关。此外，供应内耳的内听动脉为椎基底动脉系统的小脑前下动脉的终末支，侧支循环少，对血流量变化极为敏感。因此当后循环缺血时可直接影响内听动脉血流量；当颈内动脉系统有狭窄或痉挛时，则通过脑底willis环的开放供血而间接影响内听动脉血流量；内听动脉缺血可导致耳石脱落，这可能是缺血性脑血管病合并BPPV的机制［8］。在青年组良性阵发性位置性眩晕继发因素多与偏头痛、梅尼埃病有关。梅尼埃病、前庭神经元炎等内耳性疾病使内耳微循环灌注量不足、代谢紊乱、内外淋巴液成分改变及上皮变性使得迷路内离子环境平衡破坏，累及椭圆囊，使耳石脱落产生BPPV。

青年组复位治疗后7d治愈率91.7%，复发率为5.6%，中老年组7d治愈率84.8%，复发率为21.7%，2组对比7d治愈率无统计学差异，即手法复位治疗2组治疗均有效。2组1周复发率差异有统计学意义，青年组复发率明显低于中老年组，原因可能与其发病原因有关，青年组特发性BPPV发病率高，经过手法复位终止发作，即使不复位，一般2～3月内耳石微粒溶解或自动复位，即使是继发性病因如梅尼埃病、偏头痛、外伤也是可以治愈或控制的，因此治愈率高，且复发率低于中老年组。青年组中1周内2例复发与体位变动有关，患者未能遵从医嘱体位，导致复发，复发病例给予再次复位治疗有效。而中老年组患者多为继发性BPPV，由于继发高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化、脑供血不足等慢性疾病，病程长，这些疾病持续存在，反复发作及临床控制欠佳导致病因的存在，易反复，从而导致该类患者治愈率低于前者，复发率高。中老年组中1周内复发的患者3例再次复发与未遵从医嘱体位有关，其他7例与其合并疾病有关，其中有5例合并后循环缺血，2例合并梅尼埃病，在给以复位治疗同时治疗相关疾病，在相关疾病控制后未再发作。继发性BPPV一定要积极治疗原发病，控制相关基础疾病后BPPV症状缓解快，复发率降低。2组患者在3个月后复发率相比差异无统计学意义，治愈率相近，这与控制基础及相关疾病有关，也充分说明，积极治疗相关疾病，无论青年组、中老年组，手法复位治疗都安全有效。在2组病例中，混合性半规管BPPV治疗中，先治疗症状较重一侧半规管，在3d后治疗另一侧半规管病变，治疗效果满意，症状一周内全部控制。但在水平半规管BPPV治疗中，无论青年组，还是中老年组复位治疗后眩晕症状改善，但诱发试验眼震不能很快消失，症状改善持续时间1周左右，1例老年患者持续2周缓解。这可能与水平半规管BPPV眼震复杂，临床对结石的位置和状态判断有误，未能够进行眼震转化后再进一步治疗有关。

BPPV为临床常见病、多发病，手法复位治疗能够减缓患者痛苦，无论对青年还是中老年都是安全有效的，能够改善患者生活质量，值得推广。

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