小剂量阿加曲班在连续性血液净化治疗中的应用
2012-07-16李德谦任改瑛
李 清,李德谦,任改瑛,杨 莹
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术,是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称[1]。其目的不仅局限于替代功能受损的肾脏,更扩展到常见危重疾病的急救,成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。抗凝是其顺利进行的必要保证,它既可维持血液在滤器中的流动状态,又能避免体外循环凝血引起血液丢失;适宜的抗凝药和适当的剂量是CRRT 有效性和安全性的保障[2,3]。本研究观察了67 例应用小剂量阿加曲班抗凝实施CRRT 的患者,对其抗凝效果和出血事件及药物不良反应进行了统计分析。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2009-12 至2011-05 在我院接受CRRT 的患者67 例,其中男45 例,年龄(54.8 ±8.4)岁;女22 例,年龄(68.9 ±9.2)岁。所有患者均为CRRT 适应者,其中重症急性肾损伤(AKI)24例,慢性肾衰竭合并急性左心力衰竭(CRF)27 例,非肾脏疾病16 例,其中急性胰腺炎6 例,多器官功能障碍综合征(MODS)7 例,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3 例。排除条件:严重凝血功能障碍;肝功能异常者;对阿加曲班或透析材料过敏者;严重的活动出血,特别是颅内出血者。所有患者对接受CRRT 治疗用阿加曲班抗凝均知情并签字。
1.2 方法
1.2.1 药品与仪器 阿加曲班(天津药物研究院药业有限责任公司,每支10 mg/20 ml),采用急性透析和体外血液治疗机(Moltifiltrate,费森尤斯公司),碳酸氢盐置换液以南京总医院配方为基础并依据病情调整。血滤器(费森尤斯公司的聚砜膜AV600 滤器)有效面积1.4 m2。治疗前管路和血滤器用含肝素3000 U/L 的生理盐水预处理30 min,治疗前用生理盐水冲净备用。
1.2.2 抗凝方法 阿加曲班1 mg +0.9 %生理盐水20 ml,按首剂0.1 μg/kg 治疗前给药,治疗中按0.05 μg/(kg·min)用微量泵连续在滤器前泵入(若体重为60 kg,6 h 大约需要剂量为1.086 mg),并依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测调整剂量,治疗结束前30 min 停止给药。
1.2.3 治疗方法 慢性肾衰竭患者采用动静脉内瘘,其余患者采用中心静脉置管作为血管通路,置管和手术过程顺利。穿刺处用无菌纱垫加压固定且无渗血。CRRT 血流量180 ~200 ml/min,置换液流量2 ~3 L/min,治疗时间6 ~14 h。CRRT 机器运行状况、血滤器凝血,以及患者穿刺处出血和血肿情况,均由专人登记并在不知情条件下予以评价。
1.2.4 检测指标 测定患者治疗前后血常规、肝功能、肾功能、电解质等。在治疗前和治疗结束后1 h 及治疗中每2 h 留取血标本,测定凝血功能,并在实施CRRT 1 h 时同时留取动脉端和静脉端血标本测定凝血功能APTT 和PT。
1.2.5 凝血和出血判定[3]透析器及管路凝血按0-Ⅲ分4 级标准判定:0 级,透析器无凝血或数条纤维凝血;Ⅰ级,透析器部分凝血或成束纤维凝血;Ⅱ级,透析器严重凝血或半数以上纤维凝血,血透管道静脉壶内可见明显凝血块;Ⅲ级,透析中静脉压明显增高或需要更换透析器。穿刺置管处出血按0-Ⅱ分3 级标准判定:0 级,穿刺置管处皮下无血肿;Ⅰ级,穿刺置管处皮下有明显血肿;Ⅱ级,穿刺置管处皮下血肿加重或伤口处渗血。
1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0 统计软件,计量资料以±s 表示,不同时间点或不同部位之间的比较采用配对t 检验,P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 凝血和出血情况 透析器的凝血情况0 级和Ⅰ级占98 %(表1)。穿刺置管处出血情况在Ⅱ级以上者2 例,仅占2.99 %(表2)。
表1 小剂量阿加曲班在连续性血液净化治疗中透析器及管路凝血情况(n;%)
表2 小剂量阿加曲班在连续性血液净化治疗中穿刺、置管处出血情况(n;%)
2.2 凝血功能APTT 和PT 的变化 治疗前和治疗结束后1 h APTT 值有统计学差异(P <0.05),PT 值有统计学差异(P <0.01),见表3。为了解阿加曲班的药效和药代的相关性,笔者采取随机抽样的方式,对其中30 例进行治疗前和治疗后2 h APTT、PT 值测试比较,结果无统计学差异(P >0.05),各时间段凝血功能见表3。在实施CRRT 1 h 时,静脉端APPT、PT 值分别是(48.17 ±7.52)s 和(21.74 ±2.39)s,均大于动脉端的(37.99 ± 6.23)s 和(13.68 ±1.87)s,差异有统计学意义(P <0.05)。
表3 小剂量阿加曲班在连续性血液净化治疗前后凝血功能变化(±s;s)
表3 小剂量阿加曲班在连续性血液净化治疗前后凝血功能变化(±s;s)
注:与透析前比较,①P <0.05
采样时间例数APTTPT透析前6733.37 ±5.9113.71 ±1.85透析2 h6748.17 ±7.56①21.74 ±2.32①透析4 h6750.30 ±8.32①24.51 ±2.13①透析6 h6749.10 ±5.74①20.67 ±1.95①结束后1 h6746.91 ±5.43①19.57 ±2.13①结束后2 h3033.69 ±5.3713.84 ±2.14
3 讨论
阿加曲班是一种选择性的直接凝血酶抑制药,与凝血酶的活化部位呈立体结合,从而抑制凝血酶导致纤维蛋白生成、血小板聚集以及血管收缩,促进血栓溶解[4]。既往研究表明,阿加曲班主要从肾脏排泄,肾功能不全时需要减低剂量,安全性及安全有效范围较宽;停药后短期APTT 恢复的特点使得阿加曲班即便过量也会很快自然恢复凝血功能[5-7]。从本组67 例来看,因肾脏疾病接受治疗的51 例,其中43 例为采用其他抗凝剂效果欠佳而改用阿加曲班者,CRRT 治疗中未发生任何出血事件,其结果与上述研究相近。16 例非肾脏疾病患者中,有出血倾向14 例,包括5 例治疗前后APTT 值差异大的患者,均未发生出血、血肿等不良事件。
阿加曲班的t1/2很短,仅有几分钟,停药后2 ~4 h 内恢复到正常,APTT 即可恢复,不受年龄、性别和肾功能的影响[5]。本研究表明,阿加曲班随着停药时间的延长,其APTT 逐渐趋于正常,与上述结果一致。临床常用的阿加曲班抗凝剂量一般为1 ~2 μg/(kg·min)持续滤器前给药[8],也可给予首剂量(250 μg/kg)[9],而笔者采用首剂0.1μg/kg,治疗中用微量泵按0.05 μg/(kg·min)持续滤器前泵入,明显低于常规剂量,同样达到满意的临床效果。同时,小剂量阿加曲班还可降低患者出血的危险,另从药物经济学的角度来看,既降低了医疗成本,又减轻了患者的经济负担,是一种较好的选择。
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