一期前后路联合手术治疗多节段前后受压的脊髓型颈椎病

杨 波，范 里，黄 晶，陈家禄，郑望苟，徐 勇

对于“夹持型颈椎病”，即前后方均有不同程度脊髓压迫者，单纯前路或者后路手术的治疗效果并不理想。我院于2008－01 至2010－01 共收治28例多节段前后受压的脊髓型颈椎病患者，皆采用一期前后路联合手术治疗，效果良好。

1 对象与方法

1.1 对象 28 例中，男15 例，女13 例，年龄52 ～78 岁，平均63.4 岁。经MRI 和CT 证实脊髓前后方均有不同程度的压迫，其中前方单节段压迫者9 例、双节段压迫者15 例，三节段压迫者4 例，后方受压节段均大于3 个。黄韧带肥厚钙化并伴有椎间盘突出者19 例，黄韧带钙化伴有椎体后缘骨赘形成者9例。JOA 评分［1］:5 分3 例，6 分8 例，7 分11 例，8分4 例，9 分2 例，平均6.78 分。病程:3 ～48 个月，平均15.6 个月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)经影像学检查确诊为各种原因导致的多节段前后均有压迫的脊髓型颈椎病;(2)患者症状及体征与影像学检查结果相符合［2］。排除标准:(1)颈椎感染性疾病;(2)强直性脊柱炎;(3)创伤性颈椎疾病;(4)颈椎病合并有其他系统(如神经系统、心血管系统等)疾病者。

1.3 手术方法 为后路单开门关节囊悬吊及CENTER PIECE 固定+前路椎体次全切除+髂骨或钛笼自体骨植骨+钢板内固定(其中髂骨植骨12例，Cage 自体骨植骨16 例)。全部患者均采取全麻下气管插管，先取俯卧位、后正中切口行后路手术。于棘突根部打孔，磨除症状较轻的一侧椎板及关节突交界处骨质，保留内板，形成转轴。磨断症状较重的一侧椎板及关节突交界处骨质，分离硬膜与椎板的粘连带，咬除部分棘突，逐个将门轴掀开后，用1－0 丝线穿过棘突孔及门轴侧关节囊，收紧丝线打结。部分节段在开门一侧测量“开门”程度后选择合适长度的CENTER PIECE 钢板，用螺钉将钢板固定于椎板和侧块，门轴侧植骨。确认减压彻底，固定可靠，彻底止血，透明性明胶海绵覆盖硬膜，留置负压引流球引流后逐层缝合切口。

后路手术结束后，将患者置仰卧位，行右侧胸锁乳突肌前缘的颈部斜切口。从较轻侧开始，行椎体次全切除，并切除病变椎体相邻的上下椎间盘、软骨板，保留上下椎体终板。剥离并切除与椎管粘连突出的椎间盘组织，探查减压节段上下椎管均通畅。取自体髂骨修剪后紧密嵌入骨槽内。或用病椎切除下来的骨质紧密嵌入相应长度的钛笼中，植入骨槽。选择长度适合的钛板，塑形后选择合适长度的螺钉固定。切口处留置负压引流，逐层缝合切口。

1.4 术中及术后处理 术中常规甲泼尼龙30 mg/kg 加入100 ml 盐水内快速静脉滴注冲击15 min，然后以500 ml 生理盐水加入甲泼尼龙1.5 g 静脉滴注至手术结束。全程脊髓监护仪监护。

术后均持续卧床，常规行抗生素治疗3 d，小剂量甲泼尼龙治疗(用药3 d 者11 例，4 d 者9 例，5 d者8 例，应用时间长短视患者神经功能恢复情况确定)，奥美拉唑等应激性溃疡防治药物治疗5 d，3 d内视患者引流量多少酌情拔除引流管，并带围领下床活动，指导患者行适当功能恢复性训练。术后10～12 d 拆线出院，并于术后2 周、3 个月、6 个月复查X 线片。记录并评估手术时间及出血量;术前、术后3 个月及末次随访JOA 评分;术后改善率(%)［3］=(术后评分－术前平分)/(17－术前评分)×100%;手术并发症。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0 软件进行数据分析，对术前及术后3 个月、末次随访患者JOA 评分进行配对t 检验，所有数据均用± s 表示，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 手术时间(220 ±31)min;术中出血量为(585 ±113)ml，术后住院时间为(11.00 ±0.86)d。伤口一期愈合。术后随访12 ～36 个月，平均13.7 个月。

2.2 JOA 评分及术后改善率 术前JOA 评分为(6.78 ±1.07)分，术后3 个月JOA 评分为11 分1 例，12 分2 例，13 分4 例，14 分4 例，15 分11 例，16 分6 例，平均(14.43 ±1.37)分，与术前比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)。末次随访JOA 评分为13 分4 例，14 分6 例，15 分8 例，16 分9 例，17 分1例，平均(14.89 ±1.13)分，与术前比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)。术后改善率:术后3 个月为47.4% ～88.9%，平均改善率为73.97%，其中优(75% 以上)16 例，良(50% ～74%)10 例，可(25% ～49%)2 例。末次随访术后改善率为53.8% ～90.9%，平均79.35%，其中优(75%以上)17 例，良(50% ～74%)11 例，可(25% ～49%)0 例。手术前后影像学资料见图1、2。

2.3 并发症 术中并发脑脊液漏1 例，行人工硬脊膜封堵及补液治疗，延期拔出引流管，伤口一期愈合。出现短暂性声音嘶哑、饮水呛咳及上肢牵扯痛1 例，给予口服甲钴胺营养神经治疗，术后1 周症状缓解，2 周后症状消失。

3 讨论

3.1 单纯前路、单纯后路及前后路分期手术的不足 文献［4］认为，脊髓型颈椎病一经确诊就应考虑手术治疗，但对于多节段椎间盘突出或椎体后方骨赘形成，且合并黄韧带增生骨化而引起椎管狭窄的患者，单纯行前路手术则后方压迫无法切除，效果难以保证;单纯行后路手术则前方压迫不能解除，且有加重颈椎不稳的可能，或术后有神经根麻痹性症状出现［5］。对此，传统方法是行前后路分期手术［6，7］。关于手术顺序的选择，笔者认为，行分期前后路手术时则宜先行前路手术，直接去除主要压迫，待条件允许后再行后路手术。此顺序相对安全，但是再次手术治疗可能使病程延长，不利于脊髓功能的恢复［8］。另外，分次手术增加患者的精神和经济负担。

3.2 一期前后路联合手术的优势

3.2.1 效果好 一期前后路联合手术一次性解除了来自前后方对脊髓及神经组织的压迫，减压较为充分，有利于机体神经功能的恢复，先进行后路手术使脊髓后移，为前路手术提供了充足的空间。前、后路内固定同时置入，有效地避免了单一前路或后路内固定所引发的术后并发症［9］，前路钢板固定椎间融合，避免了后路手术导致的颈椎后凸畸形的发生，Cage 的置入，重建了颈椎的稳定性，有效维持了椎间高度，减少对相邻节段的应力作用［10］。本研究表明，一期前、后路手术比分别实施前、后路手术缩短了住院时间，方便术后护理，节省治疗经费，提高了治疗效率，减少了术后并发症的发生。

3.2.2 手术适应证较广 (1)出现典型的颈脊髓受压症状，且进行性加重;(2)X 线片示颈椎管矢状径绝对值小于10 mm，或Pavlov 指数小于0.75，MRI 可见颈脊髓单或多节段前后侧同时受压，且前方致压物的矢状径大于椎管矢状径30%;(3)合并发育性颈椎管狭窄的脊髓型颈椎病;(4)有过伸伤机制的无骨折脱位型颈髓损伤，MRI 显示骨化的黄韧带和椎间盘组织呈“钳夹”式压迫颈髓者。

3.2.3 术后稳定安全 笔者认为，应先选择后路手术。分期手术由于手术间隔时间较长，要靠前路手术在减压的同时重建脊柱的即刻稳定性。而一期手术几乎无时间间隔，故无需先行前路手术。先行后路手术，扩大椎管的容积，增加颈髓的缓冲空间，为前路手术提供退让空间，增加安全保障，可以减少手术时间和创伤［11］。

3.3 注意事项 (1)前路手术切除椎间盘时，应使用小刮匙刮除间盘组织，尽可能不要破坏椎体上、下终板的皮质骨，以免发生椎间融合器的下陷;(2)减压应彻底，手术后神经功能恢复情况主要取决于病变节段脊髓受压程度及手术减压情况，脊髓变性非手术治疗所能改变，但彻底减压可以为脊髓的恢复提供条件，本研究中全部患者均行前纵韧带切除，同时切除增生骨赘以保证减压充分;(3)当损伤硬膜囊出现脑脊液漏时，可使用明胶海绵填塞或覆盖人工硬脊膜补片，如果仍无法控制则缝合破溃处，关闭伤口时逐层缝合，伤口加压，取头高脚低位并延长脱水药的使用时间，严重者也可采取持续封闭式蛛网膜下腔引流治疗［12］;(4)后路开门时出血较多，可用冰盐水冲洗加双极电凝止血，术中先磨出门轴，然后再开门可减少出血时间，同时嘱麻醉医师将血压控制在较低水平，以减少出血;(5)术中在更换体位时，应小心抬放，防止因此造成的颈髓损伤;(6)术后应注意四肢运动、感觉情况，预防血肿压迫等继发性颈髓损伤及植骨块脱落、呼吸困难等情况的发生。术后常规静脉给予甲泼尼龙100 mg，连用2 d，并给予注射用奥美拉唑保护胃黏膜。

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