重建钢板内固定治疗不稳定性肩胛骨骨折

蒋继亮，王 飞，李力毅

肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)较少见，仅占全身骨折的0. 4% ～1. 0%，肩部骨折的3% ～5%［1］。对于移位明显且不稳定的肩胛骨骨折，采用非手术治疗易因骨折复位不良制动时间较长，后期易出现肩关节畸形和活动受限等并发症［2］，影响患者生活质量，因此，肩胛骨骨折的手术治疗已逐渐开始在骨科临床进行。2005－08 至2009－08，我院共收治了17 例伴有移位的不稳定性肩胛骨粉碎骨折，对其一期施行重建钢板内固定手术治疗，并进行了12 ～20 个月的随访，结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 17 例中，男13 例，女4 例，年龄19～56 岁，平均(32.5 ±4.3)岁。其中车祸伤10 例，重物砸伤5 例，坠落伤2 例。新鲜骨折(2 周以内)16 例，平均(6.3 ±1.7)d，陈旧性骨折(3 周以上)1例。按Hardegger 分类［3］:肩胛体部骨折7 例，肩胛颈骨折5 例，盂缘骨折1 例，盂窝骨折2 例，肩胛冈骨折2 例，其中合并同侧锁骨骨折及肩锁关节脱位5 例。

所有患者常规摄肩胛骨正侧位X 线片，有肩胛盂骨折加摄腋位X 线片，常规CT 三维重建以明确骨折具体位置形态、移位程度。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 手术方法全身麻醉，侧俯卧位背侧入路，切口起于肩峰内侧，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角，肩胛冈部分离、切断三角肌附着部，向外牵开三角肌后，暴露深部冈下肌及小圆肌，注意避免损伤腋神经及肱返动脉;再于两肌间隙钝性分离，暴露肩胛体、肩胛颈及关节盂后部。充分暴露骨折后，显露骨折后应尽可能解剖复位，辅以克氏针、复位钳等临时固定。对体部、颈部及肩胛冈骨折用预弯的重建钢板固定，以肩胛骨的外缘、肩胛颈及肩胛冈骨皮质作为固定部位，肩胛骨内侧缘固定钢板时螺钉应一端固定在皮质相对较厚部位，一端固定于肩胛冈。对合并的锁骨粉碎骨折以重建钢板固定，锁骨稳定无移位骨折采用八字绷带固定治疗，合并肩锁关节脱位者，肩胛骨固定后再以肩锁钩板固定。

1.2.2 术后处理 使用抗生素3 ～7 d 预防感染。以颈前臂三角巾悬吊患肢贴胸制动1 周，1 周后行开始肩部小范围钟摆式锻炼，2 周后切口拆线，行被动肩关节正常范围功能锻炼，4 周后开始主动活动，8 周后开始肌肉对抗性训练。术后1、2、3 个月拍片复查，观察骨折愈合情况。

2 结果

17 例中，16 例随访成功，随访时间12 ～20 个月，平均(15.45 ±1.27)个月。所有患者在术后复查X 线片均获得满意复位效果，典型病例见图1，无一例内固定松动、断裂，所有骨折均全部愈合，平均愈合时间(3.19 ±0.21)个月。主要的术后并发症:创伤性肩关节炎1 例，异位骨化1 例。功能恢复按照Rowe 肩关节功能标准［4］评定，优10 例，良4 例，可1 例，差1 例，优良率87.5%。

图1 车祸伤致左肩胛骨骨折手术前后X 线片

3 讨论

3.1 手术治疗的必要性 对于稳定性且移位不明显的肩胛骨骨折，采用颈腕悬吊、牵引或外展支架制动等非手术方法，可获得良好的效果［5］。但对于移位明显且不稳定的骨折，因为肩胛骨上肌肉附着丰富，牵拉方向复杂，闭合复位难以成功，即便复位成功也难以维持，往往带来骨折不愈合、畸形愈合等一系列后遗症，后期造成盂肱关节不稳定或脱位，严重者甚至出现肩关节创伤性关节炎［2］。文献［6］指出，使用非手术治疗肩胛骨骨折可出现伸展无力、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍，严重影响患者的生活和工作。而采用切开复位不仅能够恢复肩盂关节面的平整，更重要的是通过切开复位，可恢复作为肩胛带重要组成部分的肩胛骨的解剖结构，并由此恢复肩关节周围肌肉正常张力和肩胛带正常的生物力学环境，对维护盂肱关节稳定和恢复肩部肌肉收缩的调节功能起重要作用，能减少后期并发症的发生［7］。另外，手术治疗还能有利于早期的功能锻炼、减少肩胛周围的粘连，缩短肩关节的制动时间，以减少制动时间过长所导致的肩关节功能障碍［8］。本研究中，对17 例移位不稳定性肩胛骨骨折患者进行了切开复位和钛合金重建钢板内固定后取得了优良率87.5%的良好的疗效。笔者认为，对伴有移位的不稳定性肩胛骨骨折患者进行手术治疗以减少肩关节功能障碍和降低创伤性关节炎的发生，是很有必要的。

3.2 手术指征及手术时机 目前国际上尚缺乏统一的手术适应证标准，文献［9］总结移位不稳定性肩胛骨骨折手术指征如下:(1)肩峰或肩胛冈或肩胛体部骨折移位＞5 mm;(2)肩胛颈骨折移位≥10 mm、成角＞40°牵引无效;(3)肩胛盂骨折台阶移位≥5 mm 或骨折达关节表面1/4，关节面分离或肱骨头脱位;(4)喙突骨折伴肩锁关节分离、骨折移位或压迫神经血管束;(5)合并同侧锁骨或肱骨外科颈骨折，出现浮肩者;(6)体部外缘骨折刺入盂肱关节，影响关节功能。手术组的17 例肩胛骨骨折均满足以上手术指征。在手术时机选择上，由于肩胛骨为松质骨，血运丰富，时间过长会导致周围软组织粘连，骨痂大量形成，造成手术复位困难，术后肩关节功能恢复差。因此，在处理好危及生命的损伤后，尽早手术，力争在伤后2 周内完成手术，最好不超过3周。本组中有1 例伤后25 d 手术，术中发现骨折周围大量纤维骨痂形成，清除骨折端周围骨痂后仍难以满意复位，术后功能恢复也较差。

3.3 固定材料的选择 可用于肩胛骨骨折的内固定材料很多，如空心螺钉、克氏针及T 型钢板、重建钢板等。对于简单骨折及小骨折块可选择空心螺钉固定，但对于粉碎性骨折块就需选择固定牢固的固定物。肩胛骨为凸凹不平不规整的三角形扁状骨，其体部薄，肩胛冈及肩胛骨内外缘骨量较多，是整个肩胛骨的三角形框架“支撑柱”。这3 个部位的复位优先固定均能使肩胛骨的解剖形态恢复良好，是重建钢板放置的绝佳位置［10］。重建钢板可根据肩胛骨的解剖形态进行塑形，能与肩胛骨产生良好的贴服效果，可很好地控制骨折变形，达到确切固定。同时可从任意角度及形状植入，方便应对肩胛骨骨折的不确定性和位置多变性，因而作为理想的内固定材料可以稳定而且有效地固定骨折端。本组17例分别为肩胛体部、肩胛颈、盂缘、盂窝，全部选用重建钢板固定，术后效果良好。

3.4 手术体会及注意事项 (1)采取后方入路，沿小圆肌与冈下肌之间进入，可避免损伤腋神经和旋肱后、旋肩胛血管，可良好显露肩胛冈、体部、盂窝及肩胛颈部的骨折;(2)术中剥离应在骨膜下进行，可避免损伤肩胛上神经及减少出血量，但不要过度剥离骨膜，以防引起骨化性肌炎;(3)重建钢板塑形要准确，尽量与骨面贴服紧密，避免骨折块移位及内固定的松动;(4)术中操作时注意钻孔的方向、速度和深度及所使用的螺钉的长度，避免损伤胸膜和肺，防止螺钉进入关节面;(5)术中注意保护肩胛上神经、血管、三边孔内的旋肩胛动脉、四边孔内的旋肱后动脉和腋神经;(6)固定结束后要严密缝合各层，特别注意重建术中因保留需要切断的肌肉的连续性，以防医源性肩关节功能障碍。

总之，重建钢板固定肩胛骨骨折能够提供足够的固定强度，有效地对抗活动时骨折端的分离应力和剪应力，术后早期即可开始功能。16 例完整随访的病例中，肩关节功能优良率达到87.5%，疗效满意。因此对于移位不稳定的肩胛骨骨折，在早期诊断的基础上，严格把握手术适应证，避免手术指征扩大化，合理应用手术入路，术中复位准确骨折端，正确放置并固定可靠重建钢板. 术后正确地指导患者早期进行功能锻炼，均能早期恢复肩关节功能，减少骨折并发症，是治疗肩胛骨骨折的一种积极的有效的方法。

［1］ 王亦璁. 骨与关节损伤［M］. 4 版，北京:人民卫生出版社，2006:776.

［2］ Khallaf F，Mikami A，Al－Akkad M. The use of surgery in displaced scapular neck fractures ［J］. Med Princ Pract，2006，15(6):443－448.

［3］ Hardegger F H，Simpson L A，Weber B G. The operative treatment of scapular fracture［J］. J Bone joint Surg Br，1984，66:725－731.

［4］ Rowe C R. Dislocation of the shoulder［M］. New York:Churchill Livingstone，1988:63l－637.

［5］ 叶小雨，林初勇，赖宪良，等. 肩胛骨骨折的分类及治疗方法的选择［J］. 2009，12(2):156－159.

［6］ 党小武，徐 烁. 肩胛骨骨折的外科治疗方法探讨［J］. 南方医科大学学报，2006，26(5):695－696.

［7］ 吕应文，陈明见，任周奎，等. 11 例肩胛骨骨折的手术治疗［J］. 重庆医学，2006，35(12):1122－1123.

［8］ 王小军，王宝虎，沈新云，等. 肩胛骨骨折治疗方法选择［J］. 浙江中西医结合杂志，2009，19(6):362－363.

［9］ 钱洪刚，张里程，唐佩福. 肩胛骨骨折手术疗效分析［J］. 中华创伤骨科杂志，2009，11(9):883－884.

［10］ 刘成文，张明贵，曹 云，等. 复杂性粉碎性肩胛骨骨折的手术治疗［J］. 中国矫形外科杂志，2009，17(10):797－798.