低位直肠癌保肛术吻合口瘘的预防与治疗

赵小勇 邵磊

低位直肠癌是直肠上皮源性恶性肿瘤，约占直肠癌患者的70%，低位直肠癌保肛术后吻合口瘘是其最主要、严重的并发症，可危及生命。由于低位直肠癌的特殊性，保肛术后吻合口瘘明显高于其他部位的发生率［1］。笔者对本院198例进行开腹直肠癌保肛术发生吻合口瘘的13例患者进行回顾性分析，探讨低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的预防措施与治疗方法，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:选取本院2009年4月～2011年8月进行开腹直肠癌保肛手术患者198例，其中男性114例，女性84例，年龄为23～78岁，平均年龄为(55.6±3.8)岁，其中145例患者为60岁以上，55例为合并高血压、低蛋白血症、糖尿病等情况，39例患者合并肠梗阻。所有患者术前均进行了肠镜检查，确诊为腺癌，肿瘤下缘与肛缘距离为4～11cm，均进行经腹直肠前切除术。采用双吻合器吻合，术后3～8d发生吻合口瘘13例，Dukes A期3例，B期6例，C期4例。

2.方法:将198例患者进行常规手术前准备，术前3d进食全流质、无渣食物，预防性使用抗生素，术前1d下午给予全肠道灌洗液，口服。合并高血压、低蛋白血症、糖尿病等患者，术前应行有效的血压及血糖正常水平控制，并纠正其低蛋白血症。手术须严格遵照全直肠系膜切除术规范进行。行切除的标本中远端长管切缘与肿瘤下缘距离都＞2cm，且术后两端切缘都不存在癌残留。手工吻合40例，吻合器吻合158例;在腹膜外吻合135例，腹腔内吻合63例;进行切除手术患者164例，托出式吻合患者34例。术后对吻合口是否可靠、无张力仔细检查后，在盆底腹膜外置入吻合口，将盆腔腹膜进行缝合，同时置入双管引流。患者术后每d行适度扩肛，使肠腔压力降低，对吻合口愈合有较大帮助。21例肠梗阻患者进行术中肠道灌洗，另外18例肠梗阻患者进行预防性造瘘。

3.统计学处理:采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料采用χ2检验，以P＜0.05，为有显著差异性，提示有统计学意义。

结 果

198例直肠癌患者保肛术后13例发生吻合口瘘情况，见表1。年龄＞60岁患者吻合口瘘发生率高于≤60岁患者，P＜0.05，差别有统计学意义。合并高血压、低蛋白血症、糖尿病及肠梗阻患者吻合口瘘发生率高于无合并患者，P＜0.05，差别有统计学意义。腹膜外吻合发生率高于腹膜内吻合发生率，P＜0.05，差别有统计学意义。6例患者吻合口瘘在观察过程中有显著腹膜炎现象出现，及时急诊剖腹探查，其中3例盆腔与骶前间隙炎症较重的患者，行吻合口段肠管切除，近端永久造口术，远端封闭;3例患者盆腔与骶前间隙再次置入引流导管，在横结肠双腔经行造口术，术后14d摘除引流导管，术后90d成功闭瘘，肠管连续性恢复正常。7例患者禁食并给予抗感染的常规治疗，同时行引流管抗生素溶液部分冲洗。13例吻合口瘘患者经过治疗，14～90d均痊愈出院。

表1 直肠癌患者保肛术后13例发生吻合口瘘情况

讨 论

在我国，直肠癌的发病率不断上升，提高患者生存率的同时也要提高患者的生存质量，保留肛门对低位直肠癌患者有重要的意义。相关研究证实，不到3%的直肠癌向远端浸润＞2cm，因此，是低位直肠癌采用保肛术的重要依据［2］。随着吻合器的不断发展，越来越多的低位直肠癌患者采用保肛术治疗，防止永久性结肠造口的痛苦，吻合口瘘的发生率也明显降低。决定手术方式与吻合口位置的直接因素是直肠肿瘤的位置，位置越低，直肠游离范围随之扩大，造成吻合操作难度增加。吻合口越大，其扩张力越大，造成直肠的供血不足，而影响愈合功能［3］。抗感染能力的下降，可增加细菌感染率，从而增加吻合口瘘的发生率。本组结果显示，198例直肠癌患者保肛术后，发生吻合口瘘13例(6.57%)，且随着年龄的增长吻合口瘘发生率越高，主要由于年龄大，身体机能减弱，抗感染能力较差。高血压、低蛋白、糖尿病是发生吻合口瘘的主要危险因素，由于此类患者组织能力差，愈合功能下降，易发生感染与并发症。

术前应详细了解患者身体状况，并改善其身体状况，有针对性的采取治疗措施，尽量降低并发症发生率;加强手术操作技术性，手术操作须轻、稳、准，避免吻合口过大，防止局部肠辟裂开，而吻合口钉合不严。使直肠远端的游离距离减少，确保直肠远端的血液供给，从而保证吻合口无张力。若进行手工缝合，针距与结扎力度要控制好;手术结束后，尽量将盆腔及骶前间隙的积血、积液清理干净，准确置入引流管，避免与吻合口的直接接触［4］。以上均可预防吻合口瘘的发生。

吻合口瘘发生后根据患者的不同情况采取手术治疗方法与非手术治疗，尽量减少患者的痛苦，短时间内痊愈出院。综上所述，吻合口瘘可由多种原因造成，应给予针对性的治疗及预防措施，可有效的降低其发生率与二次手术率，减轻患者的痛苦。

1 张跃志，于国峰，姜云涛，等.直肠癌双吻合器保肛术后吻合口瘘的预防〚J〛.临床和实验医学杂志，2010，9(22):1712-1713.

2 刘太平，赵汗青，李鸿，等.直肠癌保肛术后吻合口瘘的影响因素及其防治〚J〛.四川医学，2011，32(7):1089-1091.

3 李炜，黄定洲.低位直肠癌保肛手术中吻合器的应用效果观察〚J〛.海南医学，2011，22(17):80-81.

4 叶兴旺.吻合器在直肠癌保肛手术中的临床体会〚J〛.中国现代药物应用，2010，4(22):43-44.