中国医疗服务质量评价研究

黎少容

医疗服务质量管理是医院管理的核心和基础，医疗服务质量与医疗服务提供者密切相关［1］。与患者接触的一线医务人员，其服务质量、工作效率将直接影响患者的感知价值和满意度。近年来随着社会和经济发展，人们对于医疗服务质量和生活质量的要求也随之提高［2］。中国医疗服务质量主要是提高人民群众和政府共同需求，是医院自身良好的发展、提高患者的满意度和对于治疗的依从性［2］。对于中国医疗服务质量评价和人们群众的利益，全面的、公正的、准确的、合理的对医疗服务质量成为医院管理重要问题，从而规范医疗行为，改善服务质量基础。

1.中国医疗服务质量的概况

医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果(高、低、优、劣)的集中表现。它是医疗机构工作质量的核心。传统医疗质量是以诊断是否正确，治疗是否有效、及时、彻底，疗程长短，差错事故的有无，以及医疗工作效率、费用的高低等来评价的。若用现代质量学的概念来衡量传统医疗质量概念，一方面显得医疗质量范围与非医疗质量范围混淆不清;另一方面所有评价指标都是分解指标，而有些医疗质量特性(如尚未影响诊断符合率的诊断缺陷，非手术感染的交叉感染或其他损害等)均未列入医疗质量评价指标。因此，近年来有的医院管理专家从现代质量概念出发，提出了新的医疗质量概念，其特点是：第一，以病例为确认医疗质量单元;第二，按医疗质量单元将医疗质量各基本特性包含在质量判定之内;第三，区分医疗质量范围，并将非医疗质量范围的因素排除在质量判定之外;第四，医疗质量诸基本特性均以预定的技术标准为判定依据;第五，采用可行的数据化方法等为原则。根据上述原则，可用以下形式来表述医疗质量概念。

中国传统的医疗服务质量可以分为广义和狭义，其中广义的医疗服务质量主要包括医疗技术能力、医院的工作效率、医疗费用合理性、医疗技术投入和产出、医疗连续性和系统性等指标［3］。狭义的医疗服务质量是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理的规章制度、操作规程的执行、技术规范、自我评价和控制及医疗效果等［4］。其内容主要包括临床诊断准确性、迅速性、全面性、治疗效果、治愈疗程长短、患者心理状态、医疗事故发生率等。有资料研究表明，医疗服务质量可以从三方面进行划分，主要包括基础医疗服务质量、环节医疗服务质量及终末医疗服务质量三级质量结构。医疗质量标准就是对医疗质量的要求界限和规定，其主要是根据医疗工作任务和有关的方针、政策和限定的科学要求以及实践经验的系统总结等作为依据，经分析研究制定并以条文或指标明确表达的。其不仅是医疗质量管理的依据，同时又是提高医疗技术水平和医疗质量水平的重要手段。

当医疗服务数量过多，并有害时，成本上升，且质量下降;如果医疗服务数量过多，但无害时，成本依然上升，而质量没有提高，从而造成浪费;当医疗服务效率低下时，也会造成资源浪费，同时，成本会形成不必要的上升。因此，医疗质量需要考虑成本，但可以通过减少无用的医疗服务及利用给定的货币更有效率地生产服务，获得较高质量，或用较低的成本达到相同的质量。从医疗服务的收益、风险来看，医学科技进步能提高更大的医疗服务收益，并能进一步减少风险能力，然而，当科技创新被不适当地应用时，也会增加伤害的可能性，而不会增加收益。当医学科技表现在某个医疗服务数量上达到可能的最高收益和可能的最低风险时，意味着质量水平最高。而其他的质量都是不完美的质量。

人们对医疗质量认知的差异性，往往在于对医疗质量的关注宽泛程度和关注程度存在认知差异有关。在我们评价医疗质量的时候，往往考虑到医疗服务的可及性、协调性和连续性，这三者只是医疗质量定义的一部分，但与医疗服务质量并非一回事。医疗服务可及性很容易启动并保证提供，它决定于服务提供者，也决定于潜在的患者克服财政、空间、社会和心理障碍的能力;医疗服务协调性指任何一个服务序列的服务要素和关系在整个设计中相互良好配合的过程，而医疗服务连续性指所需的服务不出现中断，在各个连续的医疗服务序列之间保持相互联系。协调性和连续性决定了医疗服务对于一个人来说，容易把握，但对于多部门、多专业、多人员来说，则需要有序的安排。

谈到医疗质量，就不能不提患者满意度。患者满意度之所以是衡量医疗质量的重要的评价指标，是因为它提供了关于服务提供者是否成功达到患方价值标准和期望的信息。而只有患方才是医疗质量价值标准和期望的最终权威。虽然患者满意度作为衡量指标有缺陷，但并不能否定其合理性的一面。如果患者高期望不能得到满足时，我们要考虑到医方是否与患方进行规范教导与良好沟通。除患者满意度外，还有行医者满意度，其可能是好医疗服务的原因，也可能是对服务完美程度的评价。医疗质量定义固然建立在患者的价值观与福利之上，但一个组织要生存、要发展，还必须服务好行医者的利益，从这个意义上说，它也是医疗质量的重要标准。

医疗质量科学评价的前提是正确认识医疗质量定义。医疗质量定义是五花八门的，但医疗质量的准则是唯一的，即良好医疗服务就是在预期收益、可能损害与货币成本之间达到最佳平衡，这一准则运用到个人、社会和医者的不同群体时，会形成三种医疗质量定义。如，个人化医疗质量定义，基于个别患者价值标准，即考虑到服务预期收益和危险，也考虑到对患者的货币成本;而社会化医疗质量定义，是给予服务对整个社会的货币成本和对健康的预期收益和损害，该定义考虑了健康服务的社会分配及对不同社会阶层的影响。而对医者来说，是绝对主义的医疗质量定义，它主要从医者价值标准考虑服务对健康的预期收益与损害，而不考虑成本。

2.中国医疗服务质量评价方法

一般情况下，对于医疗服务质量的评价需要各方面和多位专家共同参与完成，同时由于人们思维特异性和局限性，事物发展的复杂性，都使得医疗服务质量评价工作出现较多属性和不确定性［5］。在医疗服务质量评价过程中要保证科学性、准确性、客观性。目前我国医疗服务质量评价方法主要包括以下几种：①传统医疗统计指标评价法：其主要是通过医疗机构对医疗终结的数字资料进行收集、整理、计算及进行科学管理的评价。此种方法是根据临床的数字资料，对相应的统计学指标进行分析，从而对整体医疗服务质量和效率进行正确、及时和有效的评价，从而为医疗质量管理提供较为准确的依据。另外还要注意统计学数据的客观性、完整性、准确性、可比性及显著性。其主要优点的医疗评价指标固定、统一、具体，利于统计学比较分析，是目前我国医疗服务质量较为常用的评价方法［6］。②三级结构质量评价法：其主要是参照美国多那比第安质量管理法，将医疗质量分为基本结构、实施过程及医疗效果三个过程。在我国将其分为三级质量管理，其主要是建立起以医疗服务人员作为主体的三级质量控制网络体系，对各个层次质量进行评价，针对性较强，效果较为可靠。其优点主要是首次将质量管理和评价进行明确划分，对质量管理的责任进行明确落实，利于进行监督检查，对医疗活动控制和环节质量进行有效控制，对医疗活动过程中进行正确的管理和评价［7］。③病种质量评价法：根据单一病种作为主体，联合患者入院时某种疾病病情进展情况、临床检查质量、病例书写质量、治疗效果评价及医疗效果、治疗费用控制等方面进行直观的质量评价，从而对某种单一病种疗效判定标准进行分析，从而促进患者临床诊断、治疗、合理用药、降低医疗费用。随着医改的不断深入，并重质量管理可能发展成为提高临床治疗效果，降低医疗费用不合理增长的有效途径之一［8］。尤其是可能为近年来医院药物不合理应用找到控制的突破口。④医院分级管理评价法：其主要是按照医院功能、级别、规格、编制、标准等具体情况，从未对医院整体医疗服务质量进行评价的方法。其主要的优点是根据医院分级情况，其评价的标准统一，可以促进医院向正规化的方向发展，利于跨区域性的检查，利于医院对实践经验进行总结，完善分级管理评价法。

3.中国医疗服务质量管理体系的评价

①我国的医疗服务质量评价内容：我国的医疗服务质量评价内容主要集中在医疗技术方面，对于整体的医疗环境缺乏总体性的把握，比如说医院的诊疗环境、交通便捷程度、医护人员的服务态度、经济效益、患者的心理、营养、认知及满意度等情况，都是我国医疗服务质量评价管理体系中应该注意和重视的方面，因此提示我国医疗服务质量评价缺乏整体性的思考。另外有研究表明，我国三级医疗服务质量评价内容主要是以终末质量评价作为主要指标，对于基础医疗服务质量、环节医疗服务质量所占的比重相对较低。虽然终末医疗服务质量在一定程度上可以反应医疗机构医疗水平的高低，可以更加直接的反映整体医疗服务质量情况，但是其很难做到预防医疗缺陷，在治疗环节中及时的进行补充或弥补因前期准备不足造成的不良后果。由此提示要对医疗服务质量进行全程监控，真正做到预防、改进、治疗整个一系列严密的评价体系，真正做到前有准备、中有改进、后有反馈。同时还要对经济效益和整体管理效果进行综合性的评价。②加强医疗服务质量特点的评价：我国医疗服务质量评价指标体系属于粗放型的评价模式，多数是对于重要的指标进行评价，很大程度上缺乏稳定性、灵敏性和科学性。评价体系还有很多的不足之处：各级不同的医院均使用统一的指标标准，不利于进行对比和督导，评价的范围多数处于终末质量，操作性、时效性及准确性缺乏整体的质量控制，缺乏定性和定量指标的划分，社会医疗和心理治疗的指标较少。③我国医疗服务质量评价局限性：由于医疗服务质量概念内涵的限制，我国医疗服务质量评价目的有一定的局限性，仅仅是对医务人员、医疗机构工作效果好坏进行评价，无法满足医疗服务质量和评价内涵的发展。因此我国医疗服务质量有待于进一度向纵深发展，加强以人为本的观念，医疗服务质量评价从医疗机构箱患者需求转变，卫生服务项群体转变，服务目的从治疗向预防－治疗转变。④建立起医疗服务质量监控网络和相应的评价体系：加快医疗服务人员和主管部门的监控网络和评价体系的建立，尤其是第三方监督机构的建立，提高监控结果和评价结果的真实性和公平性。三级医疗质量监控网络主要包括质量管理部门、临床医务人员、后勤保障和思想工作，加强全员对于医疗服务质量管理工作的参与。更加充分将医疗服务质量评价体现在除了医疗质量以往的社会性、经济性等方面。随着随着医疗服务买方市场的出现、竞争的加剧和外资医院的进入，医疗服务质量在保证医院自身对于医疗行为、工作质量、管理效率的基础上，加强重视重视医疗需求方和社会第三方医疗服务质量评价机构的意见。从里更加有效的提高我国医疗服务质量，患者满意度、社会效益、经济效益。

4.医疗服务质量的控制

根据我国医院医疗质量形成的特点和医疗质量管理组织层次，实行三级质量控制结构。①个体医疗服务质量的控制：主要由临床医务人员在没有或者无法由外界监控条件下进行操作、独立实施临床诊疗工作［9］。个体性诊疗控制从而构成了医疗质量管理最为基本的形式。职业责任、学识、敬业精神、技能和经验对于医疗服务质量形成具有重要的临床意义。个体质量控制步进依靠各级人员职责制定和落实，同时依靠规章制度、操作规程及工作程序，再次要依靠医院良好的作风，从而踏踏实实的工作［10］。②科室的医疗服务质量控制：医疗服务质量管理主要依靠科室，主要由科室主任负责制形式进行，在环节质量控制和终末质量检查评价作为科主任的职责，是科主任投入精力和时间的工作。③在院级和机关职能部门医疗服务质量控制：医院领导和机关职能部门在医疗质量管理中起到宏观控制、组织管理及指导作用，并且通过不同形式参与医疗质量的控制。有资料显示，机关职能部门进行医疗质量控制，①根据医疗质量、管理计划和标准，定期组织实施全院性的医疗质量检查和分析;②通过日常业务活动进行质量检查、组织协调;③注意掌握各学科专业质量管理的关键点以及与关键点相关联的情况;④针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪检查分析，并制定改进措施，运用正反两方面的典型事例对全体人员进行教育;⑤质量保证组织医疗服务工作。

医疗服务质量评价对我国医院医疗质量管理起到了决定性作用，也是我国医疗实现现代化质量管理、评价的基础，它作为现代医疗质量管理和评价的内容之一，仍然受到大家的重视。

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7 郑春玲，李军.医疗服务质量评价研究综述〚J〛.大众科技，2010，22(7)：149－150.

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10 姬鹏翔，魏杏华，马仕雄.深圳市宝安区社会医疗机构医疗服务质量评估分析〚J〛.中国卫生监督杂志，2010，17(5)：465－469.