早诊早治，低位直肠癌也能保肛

2021-11-19江苏省中医院肛肠科副主任医师周在龙

江苏卫生保健 2021年10期

●江苏省中医院肛肠科副主任医师周在龙

随着人们生活方式和饮食习惯的改变，结直肠肿瘤的发生率逐年上升，并出现年轻化趋势。国家癌症统计报告提示，结直肠癌发病率和死亡率分别位居全部恶性肿瘤的第3和第5位。而低位直肠癌能否保肛治疗，一直是肠癌治疗中的难点和重点。

超低位直肠癌手术成功保肛

两个月前，我院肛肠科来了一位50岁不到的中年女性，因为大便带血，使用痔疮药无效后来院就诊。在询问病史后，肛门指检发现距离肛门仅3厘米处有约（3×2）厘米大小肿块，据经验直肠癌的可能性极大，于是收住入院。后对肿块活检，证实是腺癌，为超低位直肠癌。接下来的治疗选择让患者犯了愁，因为一般来说，位置这么低的直肠癌都需要切除肛门，在肚子上终身挂个袋子，排便改道，这对刚诊断为肿瘤的患者来说，无疑是雪上加霜。

患者及家属均表达了强烈的保肛愿望。于是，我们团队做了详细的术前评估，认为肿瘤比较小，磁共振检查评估考虑早中期可能，肛门功能检测评估结果良好。在与患者充分沟通后，决定为患者施行3D腹腔镜辅助下超低位直肠癌保肛手术（经括约肌切除ISR术）。手术顺利，成功保住了肛门。术后病理报告显示，达到了肿瘤外科切除干净的标准，也就是说，既达到了保肛也达到了保命的预定目标。

两点关键因素决定能否保肛

肛肠外科医生在接诊直肠癌患者时，被询问最多的问题就是：医生，我的肛门能保住吗？

在传统的概念中，肛门能否保住只取决于肿瘤距肛门的距离，在2000年以前，肿瘤距肛门小于8厘米者大多无法保肛。后来，随着外科器械的创新，距离肛门5～6厘米以上的肿瘤大多都可以保肛。近年来，随着腹腔镜、机器人等新设备的使用，外科保肛的技术能力得到进一步提高，单纯从技术操作角度看，肿瘤距肛门的距离已经不再是决定能否保肛的决定性因素，而只是参考因素。

比如，目前肛肠外科开展的经括约肌切除术（ISR）、经肛直肠全系膜切除术（TaTME）、拖出式直肠切除术（改良Bacon术）等，都可以通过不同方式实现超低位极限保肛。但依旧存在有些患者无法保肛，究竟是哪些因素决定能否保肛呢？

首先是肿瘤的分期。主要是肿瘤侵犯的深度，因为保肛的前提是能够将肿瘤切干净。直肠癌手术的金标准是直肠全系膜切除术（TME），但该手术有明确而固定的切除范围，如同撒网打鱼一样，由于网的捕捞范围是固定的，只能将范围内的肿瘤一网打尽。但如果肿瘤已经突破了网的范围，那就一定会存在漏网之鱼，此时只能牺牲肛门，扩大切除范围，如此也就无法保肛了。

其次是术前肛门功能状态。对于低位或超低位的直肠癌，为了将肿瘤切干净，不可避免地将会对肛门结构（肛门括约肌）造成损害，从而对肛门功能产生不同程度的影响，肿瘤位置越低，肛门功能损害越大。所以，对于年老体弱或肛门功能不全者，此时保肛，术后肛门功能将雪上加霜，可能出现严重的肛门坠胀、潮湿、漏气、漏液、溢粪等肛门无法控制的症状，严重影响患者术后的生活质量，这种有形而无用的肛门不值得保留。但如果患者年轻，肛门功能正常，又有强烈的保肛愿望，即便术后肛门功能有一定程度下降，但基本生活没有大的影响，保肛依旧是非常值得的。

所以，能否保肛不仅仅看肿瘤距离肛门的远近，关键还是看肿瘤分期和术前肛门功能评估。如果肿瘤分期早、肛门功能评估好，位置再低的直肠癌都可以既保肛又保命。当然，位置越低，保肛后肛门功能越差。同样，如果肿瘤分期晚，或术前肛门功能评估差，即便肿瘤距肛门5～6厘米都可能不建议保肛。