内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除23例并发症分析

陶 静 王小飞 (浙江丽水市人民医院 323000)

脑垂体腺瘤系良性腺瘤，是鞍区最常见的肿瘤，患病率约1/10万，近年来有增多趋势，特别是育龄妇女。垂体腺瘤的手术治疗大体上可分为经额颞开颅与经鼻蝶窦入路两种。本文回顾性分析我院2005年7月至2010年11月在内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术23例的病历资料，对该术式手术并发症的特点进行了分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男9例，女14例；年龄19～60岁；病程6个月至12年，平均2.5年。主要临床表现：头痛21例(91.3%)，闭经泌乳10例(43.5%)，性功能下降8例(34.8%)，视力下降8例(34.8%)，视野缺损3例(13.0%)，肢端肥大5例(21.7%)。CT和MRI检查：微腺瘤1例，小腺瘤7例，中腺瘤14例，大腺瘤1例。病理学分类：泌乳素(PRL)分泌性腺瘤8例(34.8%)，生长激素(GH)分泌性腺瘤4例(17.4%)，PRL及GH混合性腺瘤4例(17.4%)，非分泌性腺瘤7例(30.4%)。

1.2 结果 23例均予内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术，其中肿瘤全切除21例(91.3%)，次全切除1例(4.3%)，部分切除1例（4.3%），无死亡病例。发生以下并发症：①暂时性尿崩症2例(8.7%)，出现低钠血症，经口服氢氯噻嗪及纠正电解质紊乱等措施治愈。②术中大出血1例(4.3%)，用凡士林纱条填塞术腔30分钟，仍有活动性出血，暂停垂体腺瘤切除，于术腔内填塞大量明胶海绵及可吸收止血纱布，其外填塞碘仿纱条等压迫止血。术后行脑血管造影检查，发现颈内动脉海绵窦段创伤性动脉瘤形成，予以介入治疗，随访2年未再出血。③脑脊液鼻漏1例(4.3%)，术中给予修补，术后1个月左右痊愈。④视力减退1例(4.3%)，患者术前视力已下降，术后复查CT未见鞍内血肿，去除部分填塞于鞍内的明胶海绵，术后视力逐渐好转。⑤垂体功能低下1例(4.3%)，为腺垂体受损所致，根据患者血中激素水平及出现的症状补充相应激素治疗后痊愈。

2 讨论

内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术目前尚处于发展阶段，时有并发症发生。Zervas曾报道垂体腺瘤经鼻蝶窦入路手术的并发症发生率为2%～14%。本组并发症发生率为26.1%(6/23)，同其他文献相比偏高，考虑可能与术者操作技术尚不十分熟练有关。

2.1 尿崩症 尿崩症是内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术后最常见并发症之一。其病因是术中垂体柄、垂体后叶、下丘脑受损或血液供应受影响，导致抗利尿激素分泌减少，引起电解质紊乱和血容量不足，甚至危及患者生命。我们的术中处理经验是：①对垂体柄应做到镜下仔细辨认，保留并保护其血供，内镜下切除肿瘤时动作应轻柔，不宜过分搔刮、牵拉，避免吸引器吸力过大，尽可能减少对垂体柄、垂体后叶及下丘脑的影响。②一旦发生尿崩症，首先需控制尿量，轻型者可用非血管加压素类药，如氢氯噻嗪等，较重型者一般需给予垂体后叶素或血管加压素等药物；其次，要注意定期复查电解质，预防电解质紊乱，根据病情需要及时补水及相应电解质。相应实验研究和临床研究均已证明，损伤部位不同可产生不同类型的尿崩症，如在鞍隔以上常导致永久性尿崩症，而在鞍隔以下则多数为暂时性尿崩[1]。因此，预防尿崩症的发生手术技巧很重要。

2.2 术中大出血 它是该术式最危急的并发症。由于垂体旁边有海绵窦、颈内动脉及海绵间窦，垂体腺瘤有可能侵入海绵窦，包绕颈内动脉，故术中很容易损伤上述部位，引发致命性大出血。另外，当存在巨大前、下海绵间窦时，如术者不清楚解剖结构，也容易导致术中出血。因此，手术操作过程中，术者是否熟悉鞍区解剖结构及掌握内镜使用技术，显得尤为重要。当然，也有赖于术前影像学评估，识别是否有肿瘤包绕颈内动脉及巨大海绵间窦存在等。张鸿祺等[2]报道，血管腔内覆膜支架植入或球囊栓塞是治疗经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术并发血管损伤较为有效的方法。避免术中大出血的发生重在预防，我们结合相关文献及经验总结以下两点：①术前最好应用CT和MRI行蝶鞍、蝶窦矢状位和冠状位平扫及增强，显示肿瘤的生长情况、蝶窦的形状和大小及其与鞍底的解剖关系，便于指导手术入路，减少术中损伤海绵窦、海绵间窦及颈内动脉的可能。CT血管造影(CTA)可清楚显示侵袭性垂体瘤患者肿瘤与血管、颅骨的三维关系，对术前了解肿瘤与周围血管位置甚为重要[3]。②手术操作应轻柔，术中打开鞍底时应避免偏离中线，切除腺瘤时避免鞍隔塌陷过快[4]。当术中出现海绵窦、海绵间窦出血时，利用明胶海绵压迫后电凝[5]，多能止血。

2.3 脑脊液鼻漏 常为术中鞍隔及蛛网膜破裂、蛛网膜下隙的完整性被破坏所致。鞍隔若有小裂口且少量脑脊液漏，蝶窦腔内需用明胶海绵加生物蛋白胶予以修补；若鞍隔裂口大、脑脊液漏明显者，可取患者大腿侧的小块脂肪填塞漏口，并用生物蛋白胶加以封闭固定，然后鞍内再次填塞适度大小的脂肪组织或明胶海绵，再用EC胶密封以防松动，同时取骨性鼻中隔加以重建鞍底，蝶窦腔内再填塞明胶海绵，术后去枕平卧1周，并使用小剂量甘露醇[6]。

2.4 视力减退 术后出现视力减退的主要原因是鞍内填塞明胶海绵过多或鞍内血肿形成，也有报道认为是术中直接损伤视神经、视交叉所致。术后复查CT或MRI，如发现鞍区占位较术前明显增大，则需再次手术减少鞍内填塞物或清除鞍内血肿。另外，术者熟悉掌握颅骨的解剖结构，术时明确解剖标志，可避免损伤视神经、视交叉。

2.5 其他并发症 如垂体功能低下、外展神经麻痹、颅内或局部感染及鼻中隔穿孔等，均较少见。其中术后垂体功能低下常由术中损伤正常垂体组织所致，多为可逆性，术中需分清正常垂体组织与肿瘤组织，对于正常垂体组织应避免过度牵拉与挤压。手术前后常规检查各项垂体激素，如发生垂体功能低下，需给予替代激素疗法。

综上所述，熟悉正常垂体及其周围的解剖结构，掌握内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术的手术技巧，尽量避免术中牵拉、损伤鞍区正常组织，对术后并发症早预防、早发现、早治疗，能减少并发症的发生。

[1]Samandouras G，Kerr RS，Milford CA.Minimally invasive biopsy of parasellar lesions:safety and clinical applications of the endoscopic，transnasal approach[J].Br J Neurosurg，2005，19（4）：338.

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[3]周晓平，左长京，刘建民，等.螺旋CT3D图像重建在鞍区肿瘤中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2003（1）:19.

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[5] 田素臣，刘连英.经鼻蝶入路显微手术切除垂体腺瘤66例[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（3）:170-171.

[6] 周开宇，王广涛，罗永康，等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的并发症及防治[J].中国微创外科杂志，2010（3）:269-272.