跗骨窦入路治疗跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的体会

张大保 毛 波

(佛山市第五人民医院 佛山市科技学院附属医院骨科，佛山 528211)

·临床研究·

跗骨窦入路治疗跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的体会

张大保*毛 波

(佛山市第五人民医院 佛山市科技学院附属医院骨科，佛山 528211)

目的 探讨跗骨窦入路治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析2010年1月～2015年6月51例55足跟骨粉碎骨折的临床资料，Sanders分型Ⅱ型15足，Ⅲ型40足。通过跗骨窦入路行跟骨切开复位钢板内固定。 结果 51例均获随访，时间6～33个月，平均15.7月。采用Maryland评分系统进行评价，优43足，良好7足，中4足，差1足。优良率90.9%(50/55)。术后跟骨宽度、Böhler角及Gissane角较术前明显改善(P=0.000)。 结论 跗骨窦入路是治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的简单、安全的手术入路。

跗骨窦入路； 跟骨骨折； 骨折内固定术

跟骨骨折是发生率最高的跗骨骨折，约占全身骨折的1%～2%，且65%～70%为累及距下关节面的关节内骨折。切开复位内固定可以使距下关节面获得解剖复位，恢复跟骨形态，坚强固定及早期功能康复锻炼。近年来，跗骨窦入路等微创入路治疗跟骨粉碎骨折备受青睐，跟骨外侧入路因为伤口并发症问题却为人少用[1～8]。本研究回顾性分析2010年1月～2015年6月跗骨窦入路治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨粉碎骨折51例的治疗情况，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组51例，男38例，女13例。年龄18～56岁，平均38.6岁。左侧21例，右侧26例，双侧4例(均为男性)，共55足。致伤原因：高处坠落伤45例，重物砸伤3例，交通事故3例。受伤至手术时间4～20 d，平均10.7 d。均行跟骨侧轴位线片(图1、2)，测量跟骨宽度、Böhler角和Gissane角；跟骨CT检查(图3)，以明确骨折类型及粉碎程度。骨折按照Sanders分型[9]，Ⅱ型15足(ⅡA型9足，ⅡB型6足)，Ⅲ型40足(ⅢAB型23足，ⅢAC型14足，ⅢBC型3足)。8例合并四肢骨折，包括胫骨3例，股骨3例，肱骨2例。均无合并脊柱骨折及颅脑损伤。

病例纳入标准：闭合性跟骨骨折Sanders Ⅱ、Ⅲ型，排除病理性骨折、骨质疏松性骨折、因相关疾病无法进行功能评分者。

1.2 手术方法

腰麻或腰麻硬膜外联合麻醉，健侧卧位，内踝处垫泡沫垫。双侧跟骨手术仍取侧卧位，分次消毒、铺单。切口起自外踝尖至第4跖骨基底，即跗骨窦入路，皮肤切口长4～5 cm(图4)，必要时可稍向下延伸。切口浅层注意保护变异的腓肠神经或腓浅神经的分支，深层注意保护腓骨长短肌腱。切开跟腓韧带，暴露距下关节面，利用2.5 mm或2 mm克氏针暴露视野。探查骨折端及距下关节面，利用多种复位技术尽可能达到解剖复位。复位距下关节面时，以距骨的下关节面为复位模板，将塌陷的跟骨关节面翘起，1.0或1.2 mm克氏针维持复位位置，骨质缺损多时予以同种异体骨或自体髂骨植骨，X线透视复位情况(图5、6)。复位满意后予适当塑形钢板固定，靠近关节面的螺钉起到固定及支撑关节面的作用。双手挤压复位跟骨宽度，在保护好皮肤软组织的情况下，也可以用锤击的方法。可做小切口以植入靠近跟骨结节的螺钉(图7)。

1.3 术后处理

抬高患肢，禁烟，静脉点滴七叶皂苷钠或甘露醇。术前30分钟及术后24小时内静脉滴注头孢唑啉各1次。术后注意伤口渗血情况，及时换药以保持切口干燥。术后第1天或第2天复查跟骨侧轴位X线片(图8、9)，术后2周视伤口愈合情况拆线。术后7天后行主动踝泵功能锻炼，术后8～11周开始部分负重锻炼，12周后视复查的X线情况完全负重。双跟骨骨折者延长负重时间。吸烟、吸毒者视情况延长负重时间。

图1、2、3 术前侧轴位X线及冠状面CT示Sanders ⅢAB型骨折 图4 术前切口设计 图5 术中复位图6 钢板预置 图7 术后切口 图8、9 术后第2天复查X线示骨折复位良好

1.4 观察指标

足部X线片：测量跟骨宽度、Böhler角及Gissane角，按比例换算X线片中的数据，即得实际数据。

足部功能评分：采用Maryland足部评分(Maryland Foot Score)[10]，总分100分，共4个项目，疼痛40分，功能50分，对线10分。优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分；良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分；差：术后感染、骨缺损、关节僵直，评分<50分。

术后并发症：观察是否出现切口感染、皮瓣坏死、切口裂开、腓骨长短肌腱损伤、腓肠神经分支损伤(外侧缘的神经支配区感觉缺失麻木)等并发症。

1.5 统计学处理

2 结果

本组51例均获随访，时间6～33个月，平均15.7月。Maryland足部评分优43足，良好7足，中4足，差1足。优良率90.9%(50/55)。术后跟骨宽度、Böhler角及Gissane角较术前有明显改善(P=0.000)(表1)。术中腓骨长肌腱部分损伤1足(1.8%，1/55)，Kessler法缝合修复，术后予支具固定3周，术后6个月随访时踝关节外翻无受限。无切口感染、皮瓣坏死、切口裂开、骨折延迟愈合、腓肠神经分支损伤。

时间跟骨宽度(mm)Böhler角(°)Gissane角(°)术前33.2±4.18.3±3.596.1±13.7末次随访26.9±2.434.6±5.8118.2±8.3t值8.03710.20416.479P值0.0000.0000.000

3 讨论

3.1 跗骨窦入路的适应证

跗骨窦入路适用于移位明显、累及关节面的跟骨粉碎性骨折需切开复位内固定，且相对外侧入路来说，跗骨窦入路会带来更好的临床疗效的患者[2]。此入路可以很好地处理距下关节面压缩的跟骨骨折[2,5,6,8,11]。我们利用跗骨窦入路治疗Sanders Ⅱ型15足和Ⅲ型40足跟骨骨折，取得了良好的临床疗效。对于Sanders Ⅳ型跟骨骨折，López-Oliva等[12]建议一期行距下关节融合术，我们建议应用外侧入路以获得良好的暴露及固定，尤其是严重跟骨粉碎骨折。

3.2 跗骨窦入路的优缺点

文献报道治疗跟骨骨折，外侧入路有较高的伤口并发症发生率[1,7,13,14]。与传统的外侧入路相比，跗骨窦入路临床疗效和功能恢复情况相当，但伤口并发症明显减少，如伤口裂开、感染、皮瓣坏死、腓肠神经分支损伤、腓骨长短肌腱损伤等[1～4]。郝东升等[7]报道应用外侧入路治疗58例(63足)跟骨骨折，17例(17足)出现2级及以上切口并发症，其中皮肤坏死、红肿或裂开14例，浅表感染3例，而本组55足无一发生感染、皮瓣坏死等伤口并发症，仅出现1足腓骨长肌腱部分断裂。很多学者认为通过跗骨窦入路很复杂的跟骨骨折都可以获得解剖复位及牢固的固定[5，8]，Kikuchi等[6]认为该入路可以很好地恢复Böhler角和跟骨宽度。本组跟骨宽度、Böhler角和Gissane角术后较术前有明显改善，与Kikuchi等[6]的观点一致。我们认为跗骨窦入路的缺点有：①对跟骨结节显露有限，克氏针撬剥恢复Böhler角(跟结节角)是很必要的；②术中只能通过X线透视观察Böhler角情况，所以术中C臂X线透视次数比较多；③本组使用普通跟骨解剖型钢板时需塑形，且植入时仍不是很方便，建议使用专为跗骨窦入路设计的跟骨钢板。

3.3 小结

跗骨窦入路是治疗累及关节面的跟骨骨折的很好的选择，软组织损伤小，伤口并发症发生率低，临床疗效满意，因此，跗骨窦入路是治疗累及关节面的Sanders Ⅱ及Ⅲ型跟骨粉碎骨折的简单有效的手术入路。

本研究不足之处在于样本量较小，且缺乏长期随访资料，对距下创伤性关节炎的发生率及是否需要行距下关节融合尚需进一步观察。

1 谭新欢，聂伟志，朱育林，等.跟骨骨折微创治疗的研究进展.中医正骨，2015,27(5):73-75.

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3 王 东，王起奎，周君琳.微创内固定与切开复位治疗跟骨骨折疗效比较Meta分析.国际外科学杂志,2015,42(8):512-516.

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5 Nosewicz T，Knupp M，Barg A，et al. Mini-open sinus tarsi approach with percutaneous screw fixation of displaced calcaneal fractures:a prospective computed tomography based study. Foot Ankle Int,2012,33(11)：925-933.

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7 郝东升，陈 晨，王 东,等.跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析.中国修复与重建外科杂志,2013,27(1):30-35.

8 Abdelgawad AA, Kanlic E.Minimally invasive (sinus tarsi) approach for open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneus fractures in children:surgical technique and case report of two patients.J Foot Ankle Surg,2015,54(1):135-139.

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11 梁卫东，陈 杰，曹立海，等.跗骨窦入路微创内固定治疗合并糖尿病跟骨骨折的初步报告.中国骨与关节损伤杂志,2015,30(4):432-433.

12 López-Oliva F,Forriol F,Sánchez-Lorente T，et al.Treatment of severe fractures of the calcaneus by reconstuction arthrodesis using the Vira System:prospective study of the first 37 cases with over 1 year follow-up.Injury,2010,41(8):804-809.

13 李魁章,施宏宇,王 鑫,等.跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露原因及治疗预防措施临床分析.生物骨科材料与临床研究,2015,12(3):70-72.

14 麻文谦，董 晖，杨晓东,等.腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复跟骨骨折术后小面积骨钢板外露.中华显微外科杂志,2014,37(2):178-179.

(修回日期：2016-09-08)

(责任编辑：王惠群)

Sinus Tarsi Approach Internal Fixation in the Treatment of Sanders Type Ⅱ and Ⅲ Calcaneum Fracture

ZhangDabao,MaoBo.

DepartmentofOrthopedics,TheFifthPeoples’HospitalofFoshan,TheAffiliatedHospitalofFoshanTechnicalCollege,Foshan528211,China

ZhangDabao,E-mail:double1114@126.com

Objective To explore the efficacy of internal fixation in the treatment of intra-articular calcaneum fractures via the sinus tarsi approach. Methods A retrospective study was made on 55 feet with intra-articular calcaneum fractures in 51 patients treated with open reduction and intemal fixation via sinus tarsi approach from January 2010 to June 2015. According to the Sanders classification, there were 15 feet of type Ⅱ fractures and 40 feet of type Ⅲ fractures. Results All the patients were followed up for a mean period of 15.7 months (range, 6-33 months). The fractures were completely healed. According to the Maryland Foot Scores, the operative effect was excellent in 43 feet, good in 7 feet, fair in 4 feet, and poor in 1 foot. The excellent and good rate was 90.9% (50/55). The postoperative width of the calcaneum, Böhler angle, and Gissane angle were significantly improved than before operation (P=0.000). Conclusion Open reduction and internal fixation via sinus tarsi approach is a simple and effective method for minimally invasive treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ intra-articular calcaneum fractures.

Sinus tarsi approach; Fracture of calcaneum; Internal fixation of fracture

A

1009-6604(2017)03-0242-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.014

2016-05-07)

*通讯作者，E-mail：double1114@126.com