微创锁定钢板技术在股骨转子周围骨折治疗中的应用

任 军 曾兆辉 佘 军 顾 旻 胡 林 杜 亮 轩春岭 (新疆昌吉市第二人民医院 831100)

股骨转子周围骨折在临床中较为常见，传统手术方法有以动力髋螺钉(DHS)为代表的钉板系统固定和以股骨近端髓内钉(PFN)为代表的髓内固定系统固定，但临床广泛应用后发现有较多并发症发生。随着生物内固定理念的推广、锁定钢板技术的发展，应用微创钢板骨固定技术治疗干骺端骨折成为一项新的探索。我们回顾2007年5月至2010年1月44例应用微创钢板骨固定技术结合锁定加压钢板治疗股骨转子周围骨折的病例，疗效良好，报道如下：

1 临床资料

本组44例均为外伤致单侧股骨转子周围骨折并得到随访的病例，未合并其他部位骨折。其中男30例，女14例；年龄19～82岁，平均68岁；跌伤32例(72.7%)，交通伤8例(18.2%)，高处坠落伤4例(9.1%)。骨折按AO/OTA分类，A1 14例(31.8%)，A2 26例(59.1%)，A3 4例(9.1%)。患者受伤至手术时间1～7d，平均3d。合并内科疾病：心血管疾病10例(22.7%)，糖尿病6例(13.6%)，脑血管意外后遗症2例(4.5%)。患者入院后常规行持续皮肤牵引，心肺功能经术前评估和处理，均无明显手术禁忌证。

2 方法

2.1 手术方式 采用硬膜外麻醉或全麻，仰卧位于手术牵引床上，C型臂X线机透视下牵引复位，常规消毒铺巾。取大转子外侧长约5cm纵形切口，暴露部分股骨大转子，在股外侧肌起点处钝性剥离肌肉和筋膜。选用长度合适的锁定加压钢板经骨膜外隧道插入横跨骨折端，于钢板远端另做小切口，确定钢板远端位于股骨外侧中央，透视下观察骨折复位及钢板位置满意后，通过钢板两端固定孔两枚克氏针临时固定。在股骨颈的前方放置一枚克氏针，依次确定股骨颈的前倾角，经锁定钢板连接导向套筒，于骨折近端拧入3～5枚自攻自钻型锁定螺钉，骨折远端螺钉数量根据骨折情况决定，转子周围骨折至少3枚螺钉，转子下骨折至少4～5枚螺钉固定。冲洗创口，留置负压引流，逐层缝合关闭切口。

2.2 术后处理 术后伤肢保持外展中立位，应用抗生素及抗凝药物，次日鼓励患者行股四头肌收缩，术后48小时拔出引流管，术后3d可坐起活动，1周后主动髋关节屈伸活动锻炼，2～4周后患肢不负重扶双拐下地，8～12周开始部分负重，12周后根据X线片所示骨痂生长情况决定是否完全负重。

2.3 随访 术后次日摄X线片了解骨折复位及固定情况、术后1、3、6、12月时预约门诊随访，内容主要是复查摄X线片，了解内固定物的位置及骨折愈合程度，检查功能恢复情况，是否有并发症发生，后期以电话随访为主。

2.4 疗效评定 根据髋关节功能评价(Harris评分)髋关节功能，分为优、良、差。总体疗效以手术切口大小、手术耗时、术中出血、术后伤口愈合、功能恢复、骨折愈合时间及并发症评价疗效。骨折愈合以临床症状及X线表现为评价指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线消失判定为临床愈合。

3 结果

本组44例手术切口近端长为5.0～10.0cm，平均8.0cm，远端长为4.0～7.0cm，平均5.5cm。少数闭合复位困难者，适当延长手术切口，部分暴露骨折端。手术时间45～115min，平均68min；出血60～240ml，平均120ml，术中均无输血。伤口全部一期愈合。随访10～26个月，平均14.2个月；骨折于9～16周骨性愈合，平均13周。伤口出现少量血肿1例(2.3%)；发生髋内翻1例(2.3%)，外观无明显畸形；出现肺部感染1例(2.3%)，系高龄患者，未观察到下肢深静脉血栓和深部切口感染等并发症发生。骨折愈合后死于非手术相关性疾病1例(2.3%)，无肢体短缩、关节僵直、断钉、钢板松动、断板、螺钉切割等并发症发生。Harris评分：优良39例，优良率88.6%。

4 讨论

近年来随着人口的老龄化及交通发达，股骨转子周围骨折发生率呈明显上升趋势。其发病存在两个高峰，即1/3为高能损伤的年轻患者，2/3为低能损伤的老年骨质疏松患者。早期手术治疗是目前公认的首选方案，但选用何种内固定器械是骨科医生争论的焦点[1]。DHS对稳定型骨折疗效肯定，但对于伴有骨质疏松转子周围粉碎性骨折患者，由于股骨颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内置物上应力增大，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力，降低固定效果。Gamma钉、PFN均属于髓内固定系统，其主钉位于扩髓后的髓腔内，相比动力踝螺钉在力学优点上力臂减小，减少了对内固定的应力及内固定失效。其共同点是都能防止骨折近端向外的移位，从而确保骨折达到较好的稳定，它可以闭合插入不干扰骨折端的血供保证了骨折的正常愈合。Gamma钉从生物角度看其载荷能力较强，但安装复杂，手术时间延长不适合全身情况差需尽快结束手术的病例[2]。而PFN不能很好的固定内侧方的小转子及碎骨块，且入钉点正好在骨折端或者骨折处，易造成骨折端分离。

我们应用微创钢板骨固定技术结合锁定加压钢板内固定治疗转子周围骨折，取得了良好效果，没有骨折不愈合及内固定失败者。其原因可能为：①采用微创钢板骨固定技术有利于闭合复位或有限切开微创植入，通道位于肌肉下骨膜外，不剥离骨膜，软组织及骨折端血运损伤更小，为骨折愈合提供良好的生物学环境。②拧入股骨颈内的锁定螺钉可形成一定角度，在股骨颈内呈三维分布，增强了抗拔出和抗旋转能力。由于锁定钢板力学稳定性好，允许早期关节活动。③锁定加压钢板近关节部增加了锁钉孔的分布密度，其解剖型多轴锁钉的设计能使较多的螺钉对骨折进行有效固定，适合于干骺端粉碎性骨折。因为锁定加压钢板可更好的对抗弯曲力和扭转力，减少接骨板螺钉的拔出，置钉过程中无骨螺纹的破坏，也适合于骨质疏松性骨折。本组手术时间平均68min，术中失血量平均120ml。这与Peyser[3]等报道的采用经皮内固定技术治疗股骨转子周围骨折缩短了手术时间，降低了手术风险的结论一致。周海辛等[4]报告采用DHS治疗股骨转子周围骨折，骨折平均愈合时间为16周(15～20周)，本组骨折平均愈合时间为13周(9～16周)，显示本组愈合时间更短。

尽管多方面证实股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子周围骨折较传统内固定方法有明显优越性，但我们初步体会锁定加压钢板系统尚有不足之处：①某些股骨转子周围骨折闭合复位困难，特别是移位较大或严重的粉碎性骨折，做到满意闭合复位难度较大。②对于AO分型为A3型骨折，髓内钉更有优势。

术中及术后应注意：①不稳定骨折或者转子下粉碎性骨折复位不理想者，切口适当延长，有限切开撬拨、推顶协助复位，股骨小转子区内侧和后内侧骨块明显分离者，应尽可能复位。我们认为，微创不等于不切开，不等于切口无限缩小。它是一种理念，即随时注意保持骨折端的血运及内环境。②确保钢板远近端均位于股骨外侧中央，能有效防止拔钉。③对于老年骨质疏松患者，螺钉拧入时避免多次或反复调整螺钉，这样容易螺钉松动，固定失败。④对于严重骨质疏松及明显不稳定患者，不应过分强调术后早期负重，以免发生内固定物切出、松动、髋内翻畸形等并发症。

[1] 张经纬，蒋垚，张先龙，等.转子周围骨折不同手术治疗方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25:7-11.

[2]张宝中，罗先正，刘大赛，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较[J].中华骨科杂志，1997，17(4):237-239.

[3]Peyser A，Weil Y，Brocke L，et al.Percutaneous compression plating versus compression hip screw fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures[J].Injury，2005，36(11):1343-1349.

[4] 周海辛，冯光，黄家雄.动力髋螺钉治疗股骨转子周围骨折[J].临床骨科杂志，2009，12(4):433-434.