眩晕中医治疗临床体会

孟繁兴 闫剑坤 陈志刚 王 乐 李学军 蔡英丽 (北京中医药大学东方医院 100078)

眩晕是神经内科常见的综合征，指以目眩与头晕为主要表现的一组症状。目眩是指眼花、视物模糊，头晕则是感觉自身或外界景物晃动、旋转，二者同时出现，称为眩晕。导致眩晕发作的病因很多，涉及多个临床科室，而且本病多反复发作，因此给诊断和治疗造成一定的困难。概括眩晕发病的病因主要包括风、火、痰、瘀、虚等几个方面，实证眩晕往往表现病程短，病情急，是其标；虚证表现机体精气已夺，是病根所在，是其本。因此，脏腑之虚为眩晕之本，风、火、痰之实为眩晕之标，在临床上以本虚标实为常见。脏腑功能失调、气血阴阳不足是产生风、火、痰、瘀的内在因素，因此治疗眩晕时，在祛邪的同时要时刻注意对正气的保护，在眩晕缓解期更要以培护人体正气为主，所以对本虚的治疗应该贯穿于治疗的始终，正是体现出“以虚为本”的治疗原则。

1 眩晕证治以虚为本的理解

眩晕证治以虚为本一方面是指脏腑功能失调，阴阳气血亏虚是产生风、火、痰、瘀等邪气的病理基础，另一方面由于实邪阻滞，清阳不升，精气不能濡养脑窍，造成所谓上虚，从而导致眩晕的发生。其中脏腑功能失调、气血阴阳不足主要表现为：肝肾阴虚、脾胃气虚、气血亏虚等几个方面。

1.1 肝肾阴虚 《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”作为著名的病机十九条的第一条，历来是治疗眩晕的指导原则，奠定了眩晕从肝风论治的基础。肝肾同源于下焦肾水，肾气赖肾水以化生，肝木赖肾水以滋荣，肝肾不足，实乃肾水阴精匮乏。肝肾亏虚，水不涵木，木枯风动，肝风化火，上扰清窍，发为本病。正如何书田所云“精液有亏，肝阴不足，血燥生热，则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆”，因此在治疗上应注意在熄风化痰，清利头目的同时，配合使用滋补肝肾的药物，正如叶天士所言“阳化内风、非发散可解，非沉寒可清，滋阴熄风，诸症力解”。由此可见，滋阴潜阳，平肝熄风是治疗此类眩晕的关键，其中肝肾阴精不足是病机要点，发病根本，在治疗中应有充分的体现。

1.2 脾胃气虚 脾胃为后天之本，主运化升清，为气血生化之源，脾胃亏虚，气血生化无源，气虚血少，清阳不升，脑窍失养，则可见眩晕时作，动则加重，神疲乏力诸症。正如李东垣《脾胃论》中所说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也”。若脾运化水液功能失常，水液停滞体内，化湿成痰，即“脾为生痰之源”，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙闭清窍，造成眩晕发作，朱丹溪“无痰不作眩”此之谓也。因此，治疗应注意固守中州，健脾和胃，使气血得生，痰湿可化，清窍得养而诸症自消。

1.3 气血亏虚 久病迁延耗伤气血，或失血过多，气随血耗造成气血亏虚，气虚则清阳不振，血虚则肝失所养，虚风内动，从而发生眩晕。王绍隆《医灯续焰》指出：“清阳出上窍，而目在其中。清阳者，气也。气不足则不能上达，以致头目空虚，而眩晕时作矣。”中医学认为，“气血同源”，气为血之帅，血为气之母。血生成依赖于气，其运行靠气来推动，气的推动功能又靠血的濡养，互为依存，缺一不可。上气不足，则血无以推动，故出现“髓海不足”“脑为之不满”，髓海空虚，脑失濡养，眩晕也随之发生。虚气留滞，气虚是产生瘀血痰浊的重要原因，痰瘀阻滞经脉，脑窍失养加重眩晕的症状，同时也是造成眩晕反复发作，迁延难愈的主要因素。

2 临床治疗体会

眩晕产生的病因病机比较复杂，涉及多个脏腑及气血津液的病变，但归结到发病的最终原因，可以认为本病是头目清窍失养所造成的一种症状。风、痰、瘀血诸般邪气阻滞经脉，清阳不能濡养脑窍，是眩晕实证的主要病机。“邪之所凑，其气必虚”本病各种邪气的产生多由脏腑功能失调或气血不足造成，是眩晕发病的根本原因。所以，笔者认为“本虚”是眩晕产生的根本原因。“治病必求于本”，眩晕治疗一定要始终注意对正气扶助，急性期实邪为主要祛邪而不伤正气，衰其大半即止，切不可攻伐太过，或可采用扶正祛邪的方式，辨明脏腑气血之虚，适当补助。病势缓解当尽快补其不足，养阴益气补血是主要的方法。

临床治疗眩晕应以辨证论治为主，发作的急性期多有实邪，当以祛邪为主，综合症状及舌脉分清风、火、痰、瘀诸邪的主次及有无，分别投以消解之药，化痰以半夏天麻白术汤，祛风以天麻钩藤饮，活血化瘀则通窍活血汤加减化裁。

神经科的眩晕患者多为中老年发病，病程长，反复发作，急性期症状基本可以上述治疗方式得到缓解，但头晕的感觉则很长时间存在，而且遇有情绪波动或劳倦疲乏等诱因则会反复。在治疗过程中，一味使用活血化瘀、祛风化痰的方法病情鲜有控制者，而配合使用益气养阴健脾等方法则效果比较明显。临床治疗宜辨明虚损恰当予以治疗。肝肾阴虚者可用六味地黄丸、杞菊地黄丸，壮水之主以治阳光；脾胃气虚则用归脾汤健脾化湿，升清降浊；气血亏虚则生脉散、八珍汤之类益气生血。然则，补虚非一日之功，不可太过，要注意防止留邪之弊，应坚持长期治疗，以缓图之。所谓“王道无近功，多用自有益”。

3 典型病例

例1 林某，男性，30岁，头晕3个月来诊。患者3个月来持续头晕，时有眩晕发作，曾多处求诊，给予静脉滴注舒血宁、灯盏花素，口服氟桂利嗪、倍他司汀、银杏叶等药物治疗，疗效不明显。患者神疲乏力，失眠，口干，动则汗出，心悸，舌质淡暗，苔薄白腻，脉细弦。考虑患者工作繁忙，气血暗耗，气虚血少，清窍失养而致眩晕发作，治疗当以补养气血为主，口服中药治疗。处方以当归补血汤和四君子加减，药用当归、太子参、黄芪、茯苓、白术、甘草、葛根、钩藤、夜交藤、泽泻、白芍等，治疗1周，头晕好转，乏力、心悸减轻，睡眠改善，继用前方，治疗2周后病症明显改善，头晕、心悸基本消失，睡眠改善，仍感乏力，改用口服生脉饮、天王补心丸善后，1个月后诸症消失。

例2 马某，女性，61岁，眩晕间断发作9小时来诊。入院时症见：眩晕，视物旋转，伴有恶心、呕吐，口干，汗出，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉细弦。当时治疗予以静脉滴注桂哌齐特、天麻素、血塞通、羟乙基淀粉等药物，诸症未减，呕吐尤重，饮入即吐，汤水难进，动则晕甚。复诊其脉，细弦无力，考虑正气不足，痰浊内生，痰浊阻滞中焦，胃气不降，上逆则呕吐频频，阻遏清阳，而致头晕。治疗仅以驱邪为务，正气不足，难以达邪外出，是涂以其表，未故根本，故改以扶正祛邪之法，患者口服中药困难，以静脉滴注生脉注射液顾护正气，补气滋阴，治疗2天后诸症大减，眩晕减轻，少进饮食，进汤剂以四君子汤和天麻钩藤饮加减，1周后眩晕消失，病愈出院。

讨论 眩晕病机虽然复杂，但总不过虚实两端，临证洞悉虚实之辨，勿犯虚虚实实之误。本病多为虚实夹杂，本虚标实，治疗时补虚泻实是根本的法则，然泻实宜控制症状为主，不可久恃，补虚则贯穿治疗始终，因此“以虚为本”是本病的主要治疗原则。