谈谈糖尿病合并抑郁的中西医治疗

张涛静 (北京中医药大学东方医院 100078)

糖尿病是由于不同原因导致体内胰岛素绝对或相对不足而引起的糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，以持续高血糖为基本特征的一种综合病症。糖尿病会影响脑部多种内分泌激素的分泌，再加上患者的严格饮食控制、天天服用降糖药物，都会影响糖尿病患者的情绪状态，所以糖尿病患者伴发抑郁症的临床发生率很高。Brown等[1]也报道，抑郁症作为临床最为常见的一类情绪障碍，在糖尿病患者中发生率达21.8%～73.0%。但临床医师对此多不重视，究其原因，一是内分泌科医师对于抑郁症了解较少，二是多数医生觉得抑郁症不严重，没有必要治疗。近年来，随着社会竞争的加剧，各种应激源的增多，糖尿病伴发抑郁症的患病率呈逐年上升趋势，关于这方面的研究也备受关注。

抑郁症对患者来说，不仅造成精神上的痛苦，而且影响生活质量，并不利于血糖的控制。所以，治疗糖尿病合并抑郁的第一步是提高临床医师对该病的重视程度。在西医治疗上，心理治疗，尤其是自我心理治疗仍是目前最有效的办法，西药建议使用选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，它对糖代谢影响小，是糖尿病合并抑郁的一线用药。中医治疗方面，肝郁气滞是基本证型，其他证型都是该证型经久不愈发展而成，临床应用时需注意肝郁化热及肝郁伤脾的两种转化模式。糖尿病合并抑郁，只要能接受系统正规治疗，整体预后还是较为满意的[2-3]。

一、西医治疗

1.心理治疗

心理治疗的有效方法之一是“自我及时强化法”[4]。这种心理治疗方法是在吸取西方心理咨询的理论和在长期实践的基础上产生的。其理论基础是：有些人之所以患了抑郁症，主要是本人对自己的消极情绪和行为不断强化的结果，如果反其道而行之，不断地及时强化自己的积极情绪和行为，抑郁的成分就会越来越少，最后消失。自我及时强化法的具体实施有：①坚持正常活动；②定计划留有余地；③及时肯定自己；④不向亲友谈消极的东西，亲友也不听患者的消极言谈。

俗话说“心病还须心药医”，绝大多数的抑郁症患者都有一定的发病诱因，如挫折、遭受不幸等，同时在出现情绪抑郁、低落过程中产生悲观、失望情绪和孤独、无助感。这些情况，一般来说可以用心理治疗，即所谓的“心药”来处理。

当然，心理治疗也不是万能的，一些严重的抑郁首当其冲的是药物治疗或电休克治疗，然后再考虑合并使用心理治疗。需要注意的是，心理治疗并不排斥其他治疗方法，尤其是药物治疗，倘若与药物治疗合用，往往会起到事半功倍的叠加效用。

2.药物治疗

抗抑郁药有三环类、单胺氧化酶抑制药及SSRIs类抗抑郁药。三环类及单胺氧化酶抑制药属于最早应用于临床的抗抑郁药，但两者都不适合糖尿病患者使用。前者对糖尿病患者的副作用是增加食欲和体重，从而引起血糖和糖化血红蛋白的升高；后者则可增加机体对胰岛素的敏感性，容易引发严重的突发性低血糖，由于低血糖反复发生，患者会代偿性体重增加[5]。SSRIs类抗抑郁药因可同时改善血糖而成为糖尿病患者的首选抗抑郁药，临床常用药物包括氟西汀(百忧解)、舍曲林、帕罗西汀等。

二、中医治疗

1.中医对本病的认识

抑郁症中医属于“郁证”的范畴。《内经》无郁之病名，但有五气之郁的论述。金元时代开始比较明确地把郁病作为一种独立的病证进行描述，如在《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”可见情志所伤乃致病之根本，郁证的发生，因郁怒、思虑、悲哀、忧虑七情之所伤，导致肝失疏泄，脾失运化，心神失常，脏腑阴阳气血失调而成。初病因气滞为主，兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。久病由气及血，由实转虚，而形成心、脾、肝、肾亏虚的虚证。

2.辨证论治

①肝气郁结

证候：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，调畅气机。

方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，枳壳12g，白芍15g，甘草10g，香附、川芎、陈皮各12g。

②血行郁滞

证候：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘；或胸胁疼痛，或身体某部位有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

治法：活血化瘀，理气解郁。

方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地黄各15g，桃仁、红花各12g，枳壳、赤芍各10g，川芎8g，柴胡、甘草、桔梗、牛膝各10g。

③气郁化火

证候：性情急躁易怒，胸胁胀痛，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。

治法：疏肝解郁，清肝泻火。

方药：丹栀逍遥散加减。丹皮10g，炒栀子10g，柴胡12g，白芍12g，白术15g，茯苓、茯神各15g，当归12g，薄荷6g，甘草6g，生姜6g。

④痰气郁结

证候：精神抑郁，胸部闷塞，胸胁胀痛，咽中如有物阻，吞之不下，咯之不出，舌白腻，脉弦滑。

治法：行气开郁，化痰散结。

方药：半夏厚朴汤加减。清半夏9g，厚朴10g，紫苏10g，茯苓12g，生姜5g，薏苡仁30g，橘红10g。

⑤心阴亏虚

证候：心悸、健忘、失眠、多梦，五心烦热、盗汗、口干咽燥，舌红少津，脉弦细或细数。

治法：滋阴养血，补心安神。

方药：天王补心丹加减。生地黄15g，天冬、麦冬、玄参、人参、茯苓、五味子各10g，当归、柏子仁、酸枣仁各15g，远志、丹参、桔梗各10g。

⑥心脾两虚

证候：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

治法：健脾养心，益气补血。

方药：归脾汤加减。党参15g，炙黄芪20g，生白术、茯苓、炒枣仁各15g，龙眼肉10g，木香5g，炙甘草、当归、远志各15g，生姜5g，大枣10g。

⑦肝阴亏虚

证候：眩晕，耳鸣，双目干涩，视物昏花，或头痛且胀，面红目赤，急躁易怒，或肢体麻木，舌干红少津，脉弦细数。

治法：滋养阴精，补益肝肾。

方药：杞菊地黄丸加减。熟地黄20g，山萸肉15g，山药20g，泽泻10g，丹皮、茯苓、枸杞子各15g，菊花10g。

⑧中药代茶饮

虽然中药汤剂临床效果显著，但有些患者无法完全接受，此时可配合中药代茶饮，也有一定疗效。安神药：柏子仁、酸枣仁、夜交藤、合欢皮；行气化郁药：香附、香橼、佛手；补脾药：生白术、茯苓；清热药：炒栀子、丹皮。上述药物每500ml水泡用5g。每日不时服用即可。

三、临床验案

患者刘某，女，55岁，2型糖尿病史12年。目前使用诺和灵30R早16U，晚14U餐前30分钟皮下注射；阿卡波糖片(进口)50mg，每日3次口服控制血糖。血糖控制尚可，空腹血糖波动于6～7mmol/L，餐后2小时血糖波动于8～10mmol/L。近半年来患者因丈夫外遇，心情逐渐变差，感觉生活没有乐趣，门诊症见:精神差，时有叹息，胸部憋闷感明显，喜出长气，两肋下胀满不舒，纳差，眠差，入睡困难，睡时爱做梦，小便可，大便不调，苔薄白，脉弦。汉密尔顿量表评分：25分。西医诊断：2型糖尿病，抑郁症。中医辨证：郁证，肝气郁结。治法：疏肝解郁，调畅气机。

方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，甘草6g，香附10g，全当归12g，夜交藤15g，合欢皮15g，远志10g，14付，水煎服，早晚服。同时指导患者进行自我及时强化法心理治疗。

二诊，患者精神明显好转，胸闷症状明显缓解，两肋下仍时有胀满感，睡眠有所改善，但出现心烦喜怒症状，考虑患者有肝郁化热之象，故于上方加丹皮10g，炒栀子8g，继服14付。

三诊，患者各项症状均有显著改善，心烦喜怒症状明显缓解，但时有乏力、大便不爽，考虑患者此时肝郁之证明显缓解，但肝郁容易损伤脾气，目前已有脾虚，故于上方去枳壳、白芍、炒栀子，加用生白术20g，茯苓15g，茯神15g，继服14付。

四诊，患者自我感觉心情恢复正常，各项症状基本消失，故将上方改为丸药继续服用半年。

总结：此为比较典型肝气郁结型，此种证型需要注意的是，一肝气郁滞容易化热，故一旦郁久化热应酌加清热之品，二是肝郁日久易伤脾气，故一般治疗后期都应少佐补脾之品。另外抑郁症患者多有失眠，所以无论何种证型均可加入夜交藤、合欢皮、远志、酸枣仁等安神之品，患者睡眠的改善对于其抑郁症的改善也有很大帮助。

[1]Brown LC，Majamdar SR，Newman SC，et al.History of depression increase risk of 2-diabetes[J].Diabetes Care，2005，28(12):1603-l607.

[2]孙学礼，刘涛生，唐莉，等.2型糖尿病患者生物心理学因素的研究[J].中华精神科杂志，2004，37(4):215.

[3] 杨坤.糖尿病患者抑郁综合征的药物治疗[J].药品评价，2008，5(10):400－404.

[4]Lustman PJ，Clouse SR.Depression in diabetes patients:the relationship between mood and glycemic control[J].J Diabetes Complications ，2005，19(2):113-122.

[5]Zhang X，Norris SL，Gregy EW，et al.Depression symptoms and mortality among persons with and without diabetes[J].Am J Epidemiol，2005，161(8):652-660.