对新修订《尘肺病诊断标准》的理解和认识

何葆林

（白银有色集团股份有限公司厂坝铅锌矿职工医院，甘肃 成县 742504）

对新修订《尘肺病诊断标准》的理解和认识

何葆林

（白银有色集团股份有限公司厂坝铅锌矿职工医院，甘肃 成县 742504）

依据2009年11月1日起实施的《尘肺病诊断标准》相关内容和笔者参加国家尘肺病诊断医师资格培训班的体会，结合基层医院日常工作实践，提出对新修订《尘肺病诊断标准》的理解和认识，以及在尘肺病诊断过程中需要特别注意的一些事项。

《尘肺病诊断标准》；X射线胸片；矽肺；职业病

2009年发生了张海超“开胸验肺”及深圳“尘肺门”等很多与尘肺有关的事件，使尘肺这一职业病成为人们议论的热点话题，也引起了卫生部门的高度重视。卫生部门采取了相应的措施，对相关问题及时进行妥善处理，同时也暴露出在尘肺病诊断方面存在的一些问题。2009年11月1日起，我国新的《尘肺病诊断标准》（以下简称新《标准》）开始实施，新《标准》是我国第四次对尘肺病诊断标准的修改、完善。为了更好地理解和执行新《标准》，真正维护劳动者的合法权益，保护劳动者的健康，本文结合对新《标准》修改情况和相关背景的了解，以及多年基层医院的工作经验，提出一些看法。

1 新《标准》与2002版《标准》比较

新《标准》与2002版《尘肺病诊断标准》（以下简称旧《标准》）相比主要修改如下：（1）增加观察对象，在X射线胸片表现分期中删除“无尘肺”，包括删除“无尘肺 0”和“无尘肺 0+”；（2）在X射线胸片表现分期中删除Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+；（3）将原标准Ⅱ+中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为Ⅲ者改为：有总体密集度Ⅲ级的小阴影分布范围超过4个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为Ⅲ期尘肺。

应该说新《标准》较旧《标准》执行起来简单一些，尘肺病的X射线分期减少了一半，也能更好地保护劳动者的合法权益。标准片是尘肺病诊断标准的重要组成部分，主要表达难以用文字表达的X射线影像学改变。在尘肺病诊断中，小阴影的形态和密集度的判定必须和相应的标准片对照。标准片共23张，其中全肺大片16张、组合片7张。在全肺大片中“无尘肺”1张，“观察对象”2 张，“Ⅰ期”5 张，“Ⅱ期”5 张，“Ⅲ期”3 张，主要示范尘肺各期小阴影密集度与分布范围之间的关系。将原来的组合胸片（序号为022）改为全肺大片的Ⅲ期，上方示范“典型大阴影”、下方示范“巨大阴影”的形态和表现。在组合片中，有6张分别表达 p、q、r、s、t、u 6 种不同形态和大小的小阴影，标准密集度，即用各级密集度的中点0/0、1/1、2/2、3/3表示。另1张组合片是胸膜的4种不同影像的组合，主要示范正侧片胸膜斑和胸壁、纵隔及膈的钙化胸膜斑。

2 设立观察对象的必要性及处理原则

2.1 观察对象的定义和必要性

粉尘作业人员健康检查发现，X射线胸片有不能肯定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者，设为观察对象。同时删除了“无尘肺0”和“无尘肺0+”的表述，旧《标准》中该项表述，易引起病人“到底有没有尘肺病”的误解，删除后，可以解决病人与诊断医师之间由于认识不同而产生的矛盾。因为任何疾病都有一个逐步发展的过程，为了密切观察，在旧《标准》中出现的 0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+的表述应该说都是客观和正确的，它强调了对这一人群要加强健康检查和健康监护的理念，也是医师进行诊断和鉴别诊断的逻辑推理及分析过程。但在实践中则很难让对方或非专业人员理解，不可避免地产生误解，给行政管理带来一定难度。新《标准》删除了0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+，将把这些概念逐步和健康监护结合起来。

2.2 观察对象的处理原则

鉴于尘肺病X射线胸片表现的非特异性，故早期轻度的X射线影像学改变，其性质及演变情况可能需要一定的医学动态观察期才能确定诊断。通过动态观察，主要是确定其形态学改变是否是病理性的尘肺病改变以及小阴影密集度的改变。观察对象应在有可疑尘肺病小阴影的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1。可根据职业健康监护技术规范的有关规定适当缩短观察对象健康检查周期。观察期限最长可为5年，即观察5年仍不能诊断为尘肺病者，则按一般接触粉尘作业人员进行健康监护。

3 尘肺病与其他肺部疾病诊断的不同

在新《标准》中，增设了观察对象，取消了原来的“无尘肺0”和“无尘肺0+”，应该说这2种情况具有异曲同工之处，但说法的改变让普通大众更易理解。尘肺病的诊断与其他疾病的诊断又有所不同，旧《标准》“无尘肺 0”和“无尘肺 0+”和新《标准》的“观察对象”，可以简单地理解为日常医疗工作中的“疑似疾病”（不是《职业病防治法》中的疑似职业病病人），对于一般的“疑似疾病”来讲，没有一个人希望被确诊，而对于尘肺病（当然也包括其他一些职业病），人们总希望确诊为尘肺病，这里则涉及赔偿问题。尘肺病是终身赔偿性职业病，因此会出现劳动者“索要诊断”“闹诊断”及用人单位“赖诊断”的现象。所以说职业病诊断是一项政策性、原则性、技术性都很强的工作，涉及劳动者和用人单位的切身利益。因此，医师对像尘肺病这样的职业病进行诊断时要有清醒的认识。

3.1 认识疑似职业病病人和观察对象的异同点

《职业病防治法》第四十九条中有疑似职业病病人的描述，但是疑似职业病病人与观察对象既有相同点又有不同点，他们的相同点是暂时都不属于职业病病人，疑似职业病病人是在职业病诊断之前的情况，而观察对象则是在职业病诊断之后，因不符合诊断标准而没有进行诊断的情况；疑似职业病病人的确定主体是医疗卫生机构，而观察对象的确定主体则是有资质的职业病诊断机构。对这2种情况有了正确的理解和认识，医师在工作中就能够给病人一个满意的答复，同时也可以避免医患纠纷的发生。

3.2 尘肺病的X射线诊断，胸片质量是关键

尘肺病病人影像学检查为摄取标准的胸部后前位高仟伏X射线片，如果X射线胸片不合格，那么不是漏诊就是误诊，因此一次性拍好每一张胸片至关重要。在新《标准》中规范性附录，即要求强制执行的附录共5个，其中有关胸片质量的就占了2个，即附录C胸片质量与质量评定、附录E胸片X射线检查的技术要求。只有严格逐条执行这些要求，拍出的胸片才会胸廓完整、位置正确、黑白适宜、清楚锐利、无污无伪。每一名医师都必须认真学好这2方面内容，并且真正落实。对达不到要求的X射线片不能勉强诊断，应要求重新拍摄，直到达到质量要求为至。

3.3 影像学检查可以作为补充或鉴别诊断的辅助方法，但不能作为尘肺病的唯一诊断标准

目前比较先进的CR、DR、CT及MRI等影像学检查都不能作为尘肺病病人X射线的诊断依据。虽然这些技术都可以通过调节窗宽和窗位使图像质量有所提高，能更好地显示病变的内部结构、更多的尘肺小结节影，但是只能作为尘肺病诊断中的一种补充或鉴别诊断的依据。近几年，有关这方面的研究报道也很多，例如CT在检出尘肺圆形小阴影的敏感性较胸片高，而HRCT又较CT高，特别是在检出直径＜1.5mm的圆形小阴影上更有优势[1]。目前，虽然还没有矽肺的SCT（螺旋CT）诊断标准，但SCT表现有助于提高对矽肺的认识及早期发现并发症，但确诊仍需严格按照《尘肺病诊断标准》[2]。有学者统计了100例煤工尘肺的胸内淋巴结情况，淋巴结钙化或淋巴结肿大或两者并存的占到了92%[3]。尘肺病病人肺内出现了团块状阴影，是尘肺结节的融合团块，还是肺癌肿块。此时需要鉴别，尘肺Ⅲ期的融合团块，具有双侧对称，块的长轴与后肋垂直、块周有气肿带、动态观察块的后置内收等特征；周围型肺癌的肿块有分叶毛刺等特征。除根据因块状阴影的特征进行鉴别外，通过测量纵隔肺的淋巴结肿大，其短轴一般＜2cm，若＞2cm则为可疑癌肿，若＞3cm则肯定是癌肿[4]。MRI检查对于尘肺不典型的大阴影与肺癌的鉴别诊断是有价值的[5]。但是迄今为止，我国还没有建立相应的CR、DR、CT及MRI尘肺分期（类）诊断标准。

3.4 准确把握诊断原则

诊断标准中“诊断原则”可以理解为一个根据（根据可靠的生产性粉尘接触史，并结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料），一个主要依据（X射线后前位胸片表现），一个参考（临床表现和实验室检查），一个排除（在参考的基础上必须排除其他肺部类似疾病），一个对照（对照尘肺诊断标准片作出尘肺病诊断和X射线分期）。这5个要素一个也不能少，没有可靠的职业史不能诊断，没有合格的胸片不能诊断，没有把握排除肺部其他类似疾病不能诊断，不对照标准片不能分期。

3.5 必须做好鉴别诊断

由于尘肺在X射线胸片上的改变不具有特异性，也就是说有的疾病也可以有同样或相似的X射线胸片改变，再加上尘肺病的临床表现也不具有特异性，所以在诊断过程中，有必要做好鉴别诊断。主要应与以下疾病进行鉴别：肺结核病、肺癌，特别是细支气管肺泡癌、肺泡微石症（组织胞浆菌病、胸膜间皮瘤、特发性肺间质纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺转移瘤）等。

综上所述，职业病诊断是一项政策性和原则性都很强的技术工作。正确执行国家职业病诊断标准，准确诊断、处理职业病病人，是依法保障劳动者合法权益的重要工作之一。做好职业病诊断工作，不仅要求医师有一定的专业背景，还要熟悉相关的职业病防治法律法规。根据《卫生部关于进一步加强职业病诊断鉴定管理工作的通知》（卫法监发[2003]350号）的精神，各级尘肺病诊断医师必须经过国家统一组织的培训和考试，考试成绩合格后方可申请尘肺病诊断医师资格。中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所从2004年4月开始举办全国尘肺病诊断医师资格培训班，到2009年9月已举办了近20期。目前，取得全国尘肺病诊断医师资格的人越来越多，如何依法规范尘肺病诊断工作，建立合理、有效的尘肺病诊断程序，保证职业病诊断工作质量，是尘肺病诊断医师面临的重要课题。在技术层面上，要求每一名尘肺病诊断医师严格按照法律和规范的要求，客观、公正地按照《尘肺病诊断标准》及其规定的诊断程序进行工作。

[1]李德鸿.职业病医师培训教材[M].北京：人民日报出版社，2004.

[2]程留慧，吴恩福，李迪豪.Ⅲ期矽肺的螺旋CT表现[J].中华劳动卫生职业病杂志，2008，26（10）：624～625.

[3]潘纪戍.煤工尘肺胸内淋巴结的CT研究[J].中华放射学杂志，1990，24（6）：360～363.

[4]马大庆，关砚生.煤工尘肺肺门和纵隔淋巴肿大的CT表现[J].中华放射学杂志，2000，34（8）：543～547.

[5]何凤生，王世俊，任引津.中华职业医学[M].北京：人民卫生出版社，1999.

R135.2

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1671-1246（2010）13-0158-02