腹部外伤致十二指肠坏死3例

王玉刚，孙立新

（吉林省梨树县第一人民医院普外科，吉林梨树 136500）

腹部外伤致十二指肠坏死3例

王玉刚，孙立新

（吉林省梨树县第一人民医院普外科，吉林梨树 136500）

目的：探讨腹部外伤致十二指肠坏死的术前检查、诊断及外科治疗。方法：对腹部外伤致十二指肠坏死3例患者的临床表现、术前检查及治疗进行回顾性分析。结果：3例患者术前均经腹部CT检查，行剖腹探查胰、十二指肠切除术，术后2例无并发症，痊愈出院，1例因术后胰肠吻合口瘘而死亡。结论：腹部CT对腹部外伤致十二指肠坏死的诊断具有重要意义，胰、十二指肠切除术效果良好。

十二指肠坏死；腹部外伤；CT；胰、十二指肠切除术

十二指肠损伤是严重的腹部创伤，发病率较低，仅占腹腔脏器损伤的2.5%～5%[1-2]。 由于其生理及解剖的特殊性，损伤后缺乏特异的症状和体征，多病情复杂，常被漏诊而延误治疗，漏诊率可达25%～40.6%[3-5]，病死率高达20%[2]。而腹部外伤所致十二指肠坏死，更为少见，而且症状、体征更加不明显，给诊断治疗带来困难，容易误诊、漏诊，术后死亡率高。本院1999～2007年共收治腹部外伤致十二指肠坏死3例，现就术前诊断及治疗分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共3例患者，均为男性，最小15岁，最大32岁，平均22岁。均为腹部外伤，方向盘顶伤2例，摩托摔伤1例。无其他合并伤，均伤及十二指肠2、3段致坏死。

1.2 临床表现

患者均有右上腹外伤史，伤后并无明显症状，腹痛不明显，2例持续性钝痛，1例自觉腹胀，2例伴右腰部不适。2例恶心，伴呕吐，均无血性液体。查体：3例患者均为右上腹压痛，较轻，无反跳痛及肌紧张，1例患者右上腹可触及疼痛性包块。均无寒战、发热，但白细胞有不同程度的增高，1例大于20×109/L。

1.3 术前检查

术前均行立位腹平片、腹部彩超、和腹部CT检查。立位腹平片未发现膈下游离气体，无液气平面，仅3例见右上腹肠腔略有积气。腹部彩超见右上腹肠管积气并略有扩张1例，2例发现十二指肠处模糊不清，未见十二指肠周围血肿、积气或积液。腹部CT 3例均可见右上腹腹膜后包块，位于胰头右侧，内有略高密度影，疑为出血，十二指肠腔缩小。

1.4 治疗方法

2 例在伤后10 h内行剖腹探查手术，1例为伤后22 h手术。游离十二指肠侧壁见右上腹腹膜后血肿为扩张的肠腔，并有十二指肠肠壁变薄，肌层断裂，呈紫色，坏死，变薄坏死以前壁和右侧壁为主。肠腔内有陈旧出血，但损伤远近段肠腔内并无积血而且肠管无扩张，肠壁无破裂，无肠内容物溢出。十二指肠肠管扩张明显，术中所见血肿即是扩张充血的肠管。由于无法修补，行胰十二指肠切除术。

2 结果

术后2例患者无并发症，痊愈出院，1例患者因术后胰肠吻合口瘘死亡。

3 讨论

3.1 术前诊断

由于十二指肠位置固定且较深，位于腹膜后，自觉症状不明显，只有裂口位于腹膜内时，肠内容物流入腹腔，产生刺激作用出现明显腹痛、腹胀及恶心呕吐等情况。立位腹部平片可见膈下游离气体，或肾周积气，腰大肌影模糊。彩超可见肾周或肝肾之间积液。而本组患者都为十二指肠肠壁坏死，并无裂口，没有肠内容物及气体溢出进入腹腔，所以腹部症状及全身症状不明显，腹部只是有压痛，并无腹膜炎体征。立位腹部平片和彩超多无明显发现。而本组3例均经腹部CT检查发现右上腹腹膜后包块，而怀疑十二指肠损伤，行剖腹探查术证实为十二指肠坏死。因为腹部外伤时，肠管积气影响彩超效果，而对CT影响不大。CT对血肿及出血亦较敏感。由此可见CT对腹部外伤时十二指肠坏死诊断具有重要意义。笔者认为对于右上腹外伤，症状、体征不明显，尤其伴轻微腰痛或恶心呕吐者，虽立位腹部平片、彩超及腹腔穿刺无阳性发现，血、尿淀粉酶及白细胞升高不明显的病例，千万不能掉以轻心，应细心留院观察，注意病情变化，加做腹部CT检查，可以增加诊断率，减少漏诊。十二指肠损伤特别是十二指肠坏死术前诊断率低，绝大多数患者是通过手术探查而被确诊。因剖腹探查结果阴性的手术所带来的并发症发生率和死亡率要远远低于延误十二指肠损伤的诊断和治疗所致者，故凡高度怀疑十二指肠损伤或坏死者应紧急行剖腹探查术明确诊断。

3.2 肠壁坏死的原因

本组3例患者都是肠壁坏死而无其他脏器损伤，关于外伤性十二指肠肠壁坏死，国内外文献相关报道较少，有关坏死的机制亦不明确，笔者分析可能为以下原因：①由于十二指肠位置固定，后面紧靠脊柱，钝性对冲伤，造成碾压伤损伤肠壁，使肠壁肌层断裂，以致2、3段坏死。②创伤时在剪刀力的作用下直接伤及血管，造成血管破裂，肠腔内出血，肠壁血运障碍以致肠壁坏死。③创伤后造成肠壁受损，肠管痉挛加之血管破裂出血，形成血肿，压迫肠壁，导致肠壁缺血变薄最后坏死。总之，以上解释都不能完全说明肠壁坏死的机制，也许还有单独的机制，由于目前病例数少，尚不能说明问题，需进一步深入研究。

3.3 治疗

因为该组3例患者均出现十二指肠肠壁坏死且范围大，不能行十二指肠修补术、空肠-十二指肠Roux-en-Y、十二指肠改良憩室化简化手术(Cogbill手术)等术式，所以均行胰、十二指肠切除术，术后给予静脉高营养及抗感染治疗。胰、十二指肠切除术术后并发症较多，病死率为30%～60%[6]。本组2例未出现并发症痊愈出院，1例患者术后出现胰肠吻合口瘘死亡。2例痊愈患者较年轻，无合并其他损伤。并且外伤不象肿瘤所致的组织脆弱、粘连等，术中操作相对容易。而且无低蛋白、黄疸及肝功能变化，以及糖尿病、心脏病、高血压、呼吸系统疾病等合并疾病。本文病例数较少，偶然性较大，尚需进一步临床研究。

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R656.6

C

1674-4721（2010）10（b）-169-02

2010-07-27）