右上腹瘢痕粘连下左上腹两新入路腹腔镜胆囊切除术的改进策略

严顺新，仲召文，孙阳

（江苏省沭阳县中心医院普外科，江苏宿迁223600）

右上腹瘢痕粘连下左上腹两新入路腹腔镜胆囊切除术的改进策略

严顺新，仲召文，孙阳

（江苏省沭阳县中心医院普外科，江苏宿迁223600）

目的右中上腹腹膜炎、大切口手术及放疗后，腹腔镜下见右上腹广泛瘢痕粘连，在解离粘连、建立胆囊切除空间失败后，改从左上腹入路胆囊切除术，依具体情况，探讨建立器械通道和操作空间的可能性和实用性。方法自2001年5月-2015年5月有13例患者（有右上腹腹膜炎、大切口手术、放疗史）例行腹腔镜胆囊切除术（LC），术中发现右上腹广泛粘连，常规LC失败后，改从左上腹肝下脏面入路和肝镰状韧带入路建立手术器械通道，并沿肝脏脏面从上向下、从内向外解剖而建立胆囊切除空间，施行LC术。结果手术时间为70～155m in，平均117m in。13例有右上腹瘢痕粘连的病例，近创伤处粘连重远创则轻，经左上腹两条入路巧妙避开难以分离的瘢痕粘连面，均成功进行探查及切除术，建立器械通道及切除空间顺利，除手术时间较长外，无胃肠、胆管损伤。结论与距离呈负相关是后天性右上腹瘢痕粘连的特点，改从左上腹肝下脏面入路和肝镰状韧带入路，可避开瘢痕粘连轻松建立胆囊LC手术通道；再沿肝下及于胆囊周围由上向下和内侧向外建立胆囊切除空间，两条路径LC为切实可行的手术路径。

右上腹瘢痕粘连；左上腹两新入路；腹腔镜胆囊切除术；器械通道；操作空间；策略

有右中上腹手术史、上腹部腹膜炎病史及放疗史者，右上腹瘢痕粘连是此类腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）常规路径上的拦路虎；自2001年5月-2015年5月，本手术组成功另劈蹊径，13例右上腹瘢痕粘连者需行LC，改从左上腹建立手术通道和胆囊切除空间，分别从肝下脏面进入和切开肝镰状韧带两条路径进入右膈、肝下，避开瘢痕粘连严重的区域，粘连分离顺利，胆囊解剖清楚，未出现副损伤。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组病例13例，男5例，女8例，年龄27～76岁。8例为右侧腹直肌切口手术患者，3例为肝肋缘下切口，2例为上腹部正中切口，其中1例腹部有3个大切口。具体病例：胃溃疡、十二指肠溃疡及小肠穿孔（伤寒）致手术各3例，右半结肠占位性病变手术4例（行右半结肠切除术），右肾破裂手术2例，肝破裂手术2例，肝右叶良恶性肿瘤行右叶切除术各1例。第1次手术后至胆囊手术间隔5～36年，术后2例各有一次轻度粘连性肠梗阻症状，经保守治疗很快好转。13例患者中，胆囊结石合并胆囊炎者8例，胆囊息肉3例，胆囊结石合并胆囊息肉2例。常规术前准备，术前常规置胃管减压和肠道准备，合并胆管炎致轻度肝酶异常需经胆囊管行胆管造影术。

1.2手术方法

10例为气管插管全麻，3例为硬麻外麻醉；体位：头高足低差、左倾斜在10～15°左右。

1.2.1常规操作所有病例均常规脐窝上缘作10mm切口，11例气腹成功，2例改从锁骨中线左上腹肋缘下进行气腹。导入腹腔镜后，先探查发现右上腹瘢痕粘连、分离较为困难；遂改变常规入路，改从左上腹置入操作器械或腹腔镜，8例作左上腹两切口，分别为10和5 mm Trocar，5例在左上腹、剑突下及胆囊点置入10、10和5mm 3个Trocar，配相应操作器械。两术者均在患者左侧者有7例，左右分列者6例；显示器放置在患者右肩上外，对术者虽有20～30°视像改变，但因角度改变小对术者几乎无影响。

1.2.2左上腹肝下脏面路径LC腹腔镜下发现右上腹大网膜、胃、横结肠等与前腹壁呈大片瘢痕状粘连，但从左侧探查肝下脏面与大网膜、胃粘连少，遂从左上腹肋缘下锁骨中心处置一10mm Trocar，腹腔镜镜头右斜30～60°，近肝处对腹壁粘连由左向右进行分离，通道前后约10 cm、上下约6 cm；在幽门处采用半毫米级分离，并不断通过提拉牵放了解胆囊、横结肠或空回肠的真实边界，亦有时发现胆囊底体左侧后，即切开胆囊浆膜进入胆囊床，并向上向下拓宽，并向胆囊管方向、探查胆囊动脉、肝总管及胆总管、胆囊管，解剖完成后断离胆囊。

1.2.3左上腹肝镰状韧带路径LC腹腔镜下发现大网膜、胃、横结肠与肝脏脏面及肝镰状韧带大范围粘连，分离有较大风险，改距肝上2～3 cm平行切开肝镰状韧带约12 cm，探查见膈下肝膈面轻度或无粘连，但肝脏脏面及胆囊与大网膜、胃十二指肠、横结肠却瘢痕粘连，胆囊底隐约可见；先于胆囊底左侧紧贴肝下进行半毫米级行粘连解离，长约5～7 cm，后在提起胆囊底体后，将胆囊底右侧分离3～5 cm，反复提拉胆囊和探摸肝脏脏面组织以期了解边缘，而后从胆囊底向下进行胆囊脏面的分离，因暴露需要，在胆囊点置入5mm Trocar及相应器械协助暴露扩大空间以利胆囊粘连的解离。此过程为自上而下、由左及右向胆囊三角分离，在Calot三角解剖清楚后断离胆囊。术中因需要适时进行腹前壁粘连、肝脏脏面胆囊底左侧的解离以建立更好的空间。术中因粘连分离创面较大，均在胆囊窝附近留置引流管一根。

2　结果

有右中上腹手术史、上腹部腹膜炎病史及放疗史者，在右上腹瘢痕粘连下，绕过右中上腹区域，经左上腹入路，通过肝下脏面和切开肝镰状韧带入路后，成功建立器械通道；适当分离胆囊周围左右3～4 cm、上下10～12 cm，可建立（6～8 cm）×（10～12 cm）作为胆囊切除空间。此两条入路效果明显，典型病例见图1和2。

此手术方式避开分离困难的瘢痕粘连区，解决了器械通道上的粘连；当胆囊显现后，仅需比胆囊稍大的空间即可完成胆囊切除。术中本组采取了最好的手术视野，解离效果在手术中视觉最舒服、最清晰的解剖区域，见图3，必要时从胆囊底、体部切开胆囊，将器械从胆囊内探摸，可助分清胆囊外侧边界，见图4。术中出血10～50ml，手术时间70～155min，平均117min，未见胃、十二指肠、横结肠和空回肠损伤，无中转开腹。术后1～2 d恢复床下活动及饮食，术后2～4 d拔除引流管，5～8 d出院。

图1　左上腹肝下脏面路径LC

图2　左上腹肝镰状韧带路径LC

图3　较好的解剖区域

图4　分离距离判断

3　讨论

3.1器械通道、目标器官操作空间在腹腔镜中的“重视”

传统深部手术中，因切口较大、手术途径较长，器械及术者手、前臂进入，器械通道相对隐蔽而被忽略；腹腔镜进行甲状腺手术［1］及后腹膜肾、输尿管手术中［2］，因需建立器械通道、目标器官操作空间，通过有创形式建立了手术空间，使长条型器械有了合适的通道，并通过此通道抵近目标器官进行手术，故原先被忽视的器械通道相对被“重视”起来；2003年王存川等在《中国内镜杂志》上发表第2篇腔镜甲状腺切除术中首先阐述了手术通道和目标器官提法［1］。

有右中上腹手术史、上腹部腹膜炎病史及放疗史者，右上腹瘢痕粘连容易发生［3］。若在经典路径下行LC，则需对右上腹瘢痕粘连区进行解离，是一项十分艰苦而又危险重重的操作；因为解剖不清，分离创面大，一旦损伤肠管、胃十二指肠和胆管等，其修复难度和可能发生的并发症将远超原计划手术［4］，探索新方法、新路径才能解决右上腹瘢痕粘连下LC。

3.2后天性粘连程度与距离呈负相关关系

自2001年起，本团队研究发现，尽管原有创伤导致了右上腹瘢痕粘连，但远离创伤的腹部其他区域却为索带粘连、膜性粘连或无粘连，粘连程度与距离呈负相关关系，即其他区域的粘连是可轻松解离的［5］。基于此发现，试行切开肝镰状韧带10 cm后，发现膈下肝上亦为轻度以下的粘连，肝脏边缘清晰，隐约见胆囊底部，于剑突下作置入10mm Trocar，先从胆囊左侧再胆囊脏面，继而胆囊右侧，最后胆囊管，此为左上腹LC第1条路径。随着此类手术的多次开展，发现部分右上腹瘢痕粘连者，肝下脏面、肝圆韧带与胃、十二指肠、大网膜、横结肠和空回肠却不是瘢痕粘连，而是以膜性粘连为主的可轻松分离的粘连，即从肝下从左向右进行分离可达胆囊，并对1例曾有5次手术史的老年患者成功进行LC术，此为第2条路径。

由于避开了右上腹瘢痕粘连，从左上腹进入胆囊区域为轻度以下粘连时，通过左上腹建立LC器械通道构想得以建立；随后又在胆囊区域进行小范围的粘连解离，再建立目标器官手术空间并顺利实现。左上腹通过肝镰状韧带和肝下脏面两条通道行LC术，但因解离方式和手术分离要点各有侧重，肝下脏面路径中，可从左侧解剖出胆囊床，同时注意保护其下方的肝总管、胆总管及十二指肠；而肝镰状韧带入路和经典LC术大致相同，不同之处解离粘连的方式不同，故为两条完全不同的LC新通道。

3.3如何做到更好、更清楚地解剖胆囊

如何做到更好、更清楚地解剖胆囊，是此类困难型胆囊切除术的要点：①半毫米级分离，尤其是胆囊、胆囊管周围，此操作如发生肠管小损伤破裂，进行Ⅰ期缝合修补就可达到目的，故杜绝大幅度切割分离操作［6］；②反复提拉胆囊以显示其与周围组织的边界，尤其是横结肠的边界，宁伤胆囊也勿损伤肠管；③从左侧解剖出胆囊床更利于识别胆囊的正确分界，并从上至下、由左及右轻松解剖出Calot三角，因为胆囊床解剖未受到原有损伤的干扰，故此类解离效果是手术中视觉最舒服、最清晰的解剖区域；④必要时从胆囊底、体部切开胆囊，将器械从胆囊内探摸，可助分清胆囊外侧边界［7-8］。此4项相互配合、策应、穿插于粘连解离中，实践证明是明智之举。

右上腹瘢痕粘连下，左上腹两条新入路成功行LC术的重要理由在于：①认识了后天性腹腔粘连的本质，即局部区域性瘢痕粘连，而非相关区域为轻度以下粘连；②娴熟的腹腔镜操作技能是此类LC术另一成功要素之一，此瘢痕粘连下，多例仍是通过两操作孔完成LC术；③积极探索新入路解决同种疾患，达到与经典路径一样的效果，即通过尽可能少的粘连分离，直达目标器官进行手术［6］。

国外很多研究中心已对所有手术治疗的复杂克罗恩病患者，如急性梗阻及冰冻腹腔等情况下均采用腹腔镜进入腹腔［9］，涉及范围广；查阅核心期刊近15年类似病例，右上腹瘢痕粘连下LC属困难型LC，甚至为禁区，无实质性突破。当熟悉此类后天性瘢痕粘连的特性及手术操作要点后，对腔镜技术娴熟者，完全可从左上腹尝试两条新入路进行LC术［10］。

［1］王存川，吴东波，陈鋆，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究［J］.中国内镜杂志，2003，9（11）:50-52.

［2］刘锋，张琦，祁小龙，等.腹腔镜输尿管松解及大网膜包裹治疗腹膜后纤维化［J］.中国内镜杂志，2014，20（6）:624-627.

［3］SzabóG，MikóI，Nagy P，et al.Adhesion formation with open versus laparoscopic cholecystectomy:an immunologic and histologic study［J］.Surgical Endoscopy，2007，20（2）:253-257.

［4］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2008:1269-1288.

［5］严顺新，张敏，李兆堂.腹腔镜肝镰状韧带入路胆囊切除巧避右上腹瘢痕粘连［J］.中国内镜杂志，2013，19（1）:56-59.

［6］李福年，张佃田，王海波.再手术学—普通外科卷［M］.北京:人民卫生出版社，2007:207-216，634-673，998-1002.

［7］李琴.修改后手术医师技能分级标准在腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19（10）:768-774.

［8］龚连生，张阳德，万小平，等.中上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术［J］.中国现代医学杂志，2001，11（7）:50-52.

［9］赵玉沛，姜洪池.普通外科学［M］.第2版，北京:人民卫生出版社，2014:206-212.

［10］唐彬，沈朝辉，刘智华，等.单孔腹腔镜手术中的打结技术初探［J］.中国内镜杂志，2015，21（1）:72-75.

（吴静编辑）

New strategies of laparoscopic cholecystectomy from left upper abdomen under massive adhesion of right upper abdomen

Shun-Xin Yan，Zhao-wen Zhong，Yan Sun
（Department of General Surgery，Shuyang Central Hospital，Suqian，Jiangsu 223600，China）

Objective Seen from the laparoscope，there is massive adhesion after the peritonitis，an operation with a large incision or radiation treatment in right upper abdomen.After failing to dissociate the adhesion and create enough space with the help of laparoscope，the laparoscopic cholecystectomy from the left upper abdomen is adopted depending on the specific situation to explore the possibility and practicability of creating instrument channel and operating space.Methods From May 2001 to May 2015，13 patients（with amedical history of peritonitis，an operation with a large incision，serious peritonitis or radiation treatment in right upper abdomen）were

operations of laparoscopic cholecystectomy，adhesion was serious near the trauma or otherwise.During the operation，massive adhesion was found in the right upper abdomen.The conventional LC did notwork.Instrument channel and operating space were created from the left upper abdomen through facies inferior hepatis and falciform ligament.LC cost 70minutes to 155minutes with an average of 117minutes.Results LC of 13 patients（with amassive adhesion）from left upper abdomen was successful.In this way，it was easy to create instrument channel and operating space and avoid the massive adhesion.The operations took a longer time without injuring stomach intestines and bile vessel. Conclusion Acquired adhesion's peculiarity is negative correlation with distance，LC from the left upper abdomen through facies inferior hepatis and falciform ligament can be avoided the disassociation of massive adhesion and be created the instrument channel and operating space.The two ways are proved to be effective.

massive adhesion in right upper abdomen；two new roads from left upper abdomen；laparoscopic cholecystectomy；instrument channel；operating space；strategy

R 657.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.024

1007-1989（2016）02-0099-05

2015-09-28