经皮克氏针固定治疗肱骨外科颈骨折

郭永红

(山西省焦化集团有限公司职工医院,山西洪洞 041606)

自 2003年 5月至 2009年 12月我科采用闭合复位经皮克氏针固定治疗移位的肱骨外科颈骨折 27例,取得较好地效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 27例,男 16例,女 11例;年龄 11～74岁,平均 45岁。致伤原因：摔伤 11例,车祸伤 14例,砸伤 2例。按 Neer骨折分型,一部分骨折 4例,二部分骨折 18例,三部分骨折 5例。左侧 10例,右侧 17例。术前拍摄肩胛骨正位、侧位及腋位 X线片,部分行 CT检查。伤后 2～6 d手术。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位,患肩置于手术床外,C型臂透视机置于床旁。采用臂丛麻醉或全身麻醉,助手固定患肩及近折端,先沿畸形方向适当牵引,上臂处于旋转中立位或轻度内旋位,后置于内收及轻度前屈位,以放松胸大肌,并向外、向后推压,纠正内收移位及向前成角,正位、腋位下观察复位情况,满意后穿针固定。选直径 2.5 mm克氏针,入点在三角肌止点以上肱骨干前方、前外侧及外侧,前外侧进针时在冠状面上与肱骨干成 45°角,在矢状面上与肱骨干成 30°角,透视下向肱骨头中心进针至软骨下 0.5～1cm处。一般常用 3～4枚固定针,骨骺损伤用 2枚,采用皮肤小切口导向器辅助穿针,若固定不牢可于大结节处由外上向内下进行固定。透视下正位、腋位及动态旋转确定针的位置及固定稳定程度,满意后剪断针尾埋于皮下,术后三角巾悬吊患肢屈肘 90°位。

1.3 术后处理 术后第 1天即开始功能锻炼,包括肩钟摆样运动、外旋及前屈活动、握拳及腕肘关节练习、肱二头肌长收缩等,4～6周骨痂形成后开始主动锻炼,并拔除克氏针。

2 结 果

本组 27例均获随访,随访时间 3～25个月,平均 18个月。骨折愈合时间 6～8周,无骨折再移位、血管神经损伤及肱骨头缺血坏死发生。2例固定针脱出,9例术后针尾突出出现局部刺激症状,骨折愈合拔针后症状消失,1例针孔感染,换药后愈合。功能恢复情况按 Constant-murley肩关节评分进行评定,优 18例,良 6例,可 3例,优良率 88.8%。

3 讨 论

肱骨外科颈骨折是近关节的骨损伤,其周围肌肉发达,肩关节囊和韧带比较松弛,伤后局部血肿机化使周围组织发生黏连,骨折移位使结节间沟不平滑,导致肱二头肌长头腱发生粘连,若再加上长时间固定极易导致肌肉萎缩、关节僵硬及冻结肩。临床资料表明 2周内开始功能锻炼的患者,其优良率及外旋活动的恢复明显高于 2周后开始锻炼的患者[1]。为达到肱骨近端骨折的治疗目的,即力争恢复无痛的肩关节,正常或接近正常的活动度[2],复位及早期锻炼成为处理的关键。

根据 Neer分型,当移位大于 1 cm,成角大于 45°即定义为移位骨折,外科颈骨折的移位是指远骨折端在胸大肌牵引下向内移位,折端向前成角[3]。该骨折闭合复位后,采“O”型石膏、悬垂石膏及夹板等治疗,骨折极易再移位,而且因活动疼痛的存在及固定的限制性而达不到局部的稳定及早期活动的目的。切开复位内固定治疗,需要较大的三角肌胸大肌入路,甚至破坏三角肌前 1/3纤维,干扰肱骨头的血运,导致儿童骺板损伤、老年人肱骨头缺血坏死及术后关节周围黏连僵硬,因此,只有当闭合复位不成功或骨折端涉及范围较长,无法穿针固定时才加以使用。而闭合经皮复位穿针技术是符合 BO理论的微创技术,间接复位、简单的穿针即可达到稳定的固定,避免了切开手术的不足,解决了复位固定与早期锻炼的矛盾,为促进愈合恢复功能创造了条件,是肱骨近端二部分骨折最适当的固定方式。

肱骨外科颈周围肌肉发达,骨折近端比较短,闭合复位很有难度。复位时要注意固定近端,必要时可在大结节部穿入直径 2.5 cm克氏针来控制,远骨折端稍内旋位去对合近端即可。复位后悬吊固定上肢进行穿针固定,在进针点切开皮肤 1～2cm,用导向器辅助直达骨质,避免软组织阻挡或损伤血管神经,用带螺纹的克氏针,可以增加把持力防止脱针。在体表放置克氏针作标志,按照正常肱骨近端颈干角(135± 5)°,肱骨头后倾 20°～30°的标准,在 X线监控下进针。尽量一次成功,减少头部损伤,尤其是儿童 Salter-HarrisⅡ型骺损伤,反复穿针将导致骺板损伤[4]。针尖一定要达到肱骨头软骨下 0.5～1 cm,尤其是对于骨质疏松者。穿针完毕后,X线下观察正位、腋位及动态旋转判断克氏针分布情况、是否穿出关节面及骨折稳定性,活动关节看有无克氏针穿入关节腔的异常感觉,确保准确无误。

手术适应证：a)肱骨近端一部分骨折,特别是需早期功能锻炼,肩关节活动功能要求高的患者。b)二部分骨折。c)三部分骨折,特别是大小结节移位不大的患者,或闭合复位能够成功的患者。

闭合复位经皮克氏针固定治疗移位的肱骨外科颈骨折,创伤小、固定牢、时间短、费用低、取针简便,对肱骨头血液供应干扰小,术后肩关节功能恢复满意,是一种有效的治疗方法。

[1] 荣国威,王承武.骨折 [M].北京：人民卫生出版社, 2004：549-585.

[2] 姜保国,白露,张培训,等.肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2009,15(11)：404-407.

[3] 黄强,姜春岩,王满宜.闭合复位经皮穿针治疗移位的肱骨外科颈骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2005,11 (1)：39-42.

[4] 申国庆,张浩,陈俊麒,等.闭合复位经皮穿针治疗严重移位的儿童肱骨近端骨折 [J].实用骨科杂志, 2010,17(6)：445-446.