跟骨骨折内固定 23例疗效分析

袁文杰

(山西省临汾市隰县人民医院骨科,山西临汾 041300)

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 23例 31足,其中男 17例,女 6例;单足 15例,双足 8例。年龄 18～56岁,平均 37岁,均为高处坠落伤和闭合性骨折。按 Sanders等[2]分型,Ⅱ型 11足(Ⅱ A型 4足,ⅡB型 4足,Ⅱ C型 3足),Ⅲ型 20足(Ⅲ AB型 13足,Ⅲ AC型 7足)。受伤距手术时间 1～12 d,平均 7.5 d。术前均进行患足正斜位 X线片、踝正侧位和跟骨轴位 X线片及双跟骨 CT检查。

1.2 手术方法

1.2.1 手术时间 根据伤后患足软组织条件制定手术时间。个别伤后跟部肿胀较轻,可及时行切开复位内固定,大部分病例跟部肿胀严重,局部皮肤青紫,甚至起水疮患者,应置于布郎氏架上抬高,并给予脱水剂应用,手术延迟进行。

1.2.2 手术方法 手术采用硬膜外麻醉或腰麻,在止血带控制下进行。采用标准足跟外侧“L”形切口,即自外踝上 3～4 cm,腓骨后缘 1～1.5 cm开始,纵行向下,然向弧向前至第5趾骨基底部上缘。沿切口垂直切开皮肤、皮下组织及骨膜,骨膜下锐性紧贴跟骨外侧壁向上剥离,牵开腓骨长、短肌腱,充分显露距下关节面。把外侧壁骨块呈活页状翻开,直视下撬拨起嵌入跟骨体内距下关节面,使之复位,达到与距骨关节良好吻合。并用 2.0 mm克氏针给予妥善固定,再整复载距与跟骨体移位,同样用 2.0 mm克氏针固定。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压,恢复跟骨宽度。C型臂 X线机透视下观察距下关节面吻合及 Boh1er′s角恢复情况。选用合适长度的 AO跟骨钛钢板固定,经塑形后放置,尽量与外侧壁附贴,逐个钻入螺钉,其中的两枚螺钉须从后下向内侧固定到载距突上。完成固定后,须检查距下关节的活动范围。

1.2.3 术后处理 术后放置皮片引流 24～48h,渗出多者可适当延长。常规使用抗生素、止血药及脱水剂。抬高患肢24h,足趾被动活动 72h后,开始踝关节被动及主动活动。术后要注意克氏针针道的护理,定期点滴酒精,保证其干燥。一般在术后 4～6周根据 X线片跟骨愈合情况酌情拔除。

1.2.4 疗效评定标准 参照美国足踝外科 Maryland足部评分系统标准[2,3],对患足的主观疼痛 (45分 )和客观功能(55分)进行评分,总分 100分,优 90～100分,良 75～89分,可 50～74分,差小于 50分。

2 结 果

本组 23例患者均获随访,随访时间 6个月～2年,平均15个月。其中 2例伤口感染,经换药后愈合;1例皮瓣坏死,行交腿皮瓣转移治愈。骨折全部愈合。术后 X线显示关节面、Bler′s角恢复满意。5例术后行走时疼痛,经中草药熏洗,行功能锻炼后缓解。按 Maryland足评分系统评价,优 18足,良 8足,可 5足,优良率为 83.8%。

3 讨 论

3.1 跟骨的应用解剖及意义 a)跟骨系不规则的多面体短骨,跟骨体皮质骨的厚度很不一致,前内侧最厚,载距突的厚度可达 4mm,而外侧壁最薄弱,内侧骨皮质的完整对固定很重要[4]。b)跟骨的骨小梁结构复杂,在跟骨的前下部形成一个骨小梁的稀疏区,是跟骨力学结构薄弱区。骨小梁的骨密度可有 40倍的差异,骨小梁密度最高部位在后关节面处[5]。根据以上特点两枚螺钉必须从后关节面向下向内侧固定到载距突上。c)跟骨后方有人体最强大的跟腱向上牵拉,小腿伸肌、腓骨长短肌均协同向上牵拉足及跟骨前部,使跟骨受力呈“倒挑扁担”与“桥拱”承重模式。另一方面,由于跟骨骨折绝大多数为高处坠落伤,暴力沿着胫骨、跟骨向下传导,造成了跟骨中后距下关节面不同程度骨折和塌陷,使跟骨高度丢失,Bo¨hler′s角减少至负角,严重者跟骨距下关节面骨块与距骨一起陷入体部,使跟骨呈“反张”状态,薄弱的外侧壁均碎裂,向外膨出,跟骨增宽[6]。

3.2 严格掌握手术指证及准确把握手术时机是影响手术效果的重要因素[7]a)掌握手术时机,一般为伤后 5～10d。待足肿胀呈明显消退,出现皮肤皱褶后行手术治疗。b)术中遵循无创原则,尽量避免破坏皮肤血运,应垂直自皮肤切至骨膜,紧贴跟骨外侧壁向上剥离,注意保持深浅筋膜的联系。并可用 2～3枚克氏针分别固定于腓骨下段,距骨体向上牵开,充分暴露距下关节间隙,以维持对切口皮瓣不接触牵开,有效减少了皮瓣牵拉损伤,减少了皮瓣术后坏死的概率。c)跟骨为松质骨,距下关节面撬拨起及载距突复位后,常遗留较大骨缺损间隙,本组均常规放置明胶海绵或止血纱布填塞,以减少术后伤口渗血,减少感染的概率。

3.3 跟骨钛板结合克氏针固定的特点 a)分别用两枚克氏针固定距骨与撬拨起的跟骨距下关节面及载距突与跟骨体。维持了复位后位置,防止了跟骨钛板固定不牢固所引起的距下关节吻合不良及术后 Bher′s角继发性丢失,从而防止了距下创伤性关节炎及足弓塌陷导致的行走时疼痛。但克氏针固定针道感染率较高,术后要注意针道的护理,定期点滴酒精,保证其干燥。一般在术后 4～6周根据 X线片跟骨愈合情况酌情拔除。b)由于两枚克氏针辅助跟骨钛板起到了牢固固定目的,因此,本组病例均未植骨,骨缺损区均填塞明胶海绵或止血纱布,跟骨骨折均一期愈合。该术式既减少了病人取髂骨时的恐惧和痛苦,又确保了复位后位置不丢失。总之,跟骨钛板结合克氏针开放复位治疗跟骨骨折,固定可靠,不需自体植骨,疗效确切,是治疗跟骨骨折的良好方法。

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[3] 张世民,李海丰,黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社,2008：348-350.

[4] 严盈奇,龚遂良,戴加平.AO跟骨钛钢板治疗移位关节内跟骨骨折 [J].骨与关节损伤杂志,2004,19(3)：205-206.

[5] 陈家麟,许忠道,闫平,等.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折 21例[J].安徽医学,2007,28(2)：150-151.

[6] 李锋,冯鹏,丁涛,等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折 18例观察[J].现代医用影像学,2009,18(2)：93-94.

[7] 李敬安,曹炯哲.跟骨骨折手术治疗[J].实用骨科杂志,2010,16(4)：310-312.