经三角肌入路锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折

唐云,杨和春

(湖南省邵东县人民医院骨科,湖南邵东 422800)

肱骨近端骨折占所有骨折的 4%～8%,并且在年龄超过65岁患者中的是第三种常见的损伤类型[1]。临床治疗方法多,疗效不一,存在一定争议。本组采用肩峰下前外侧经三角肌肌间入路锁定加压接骨板治疗 21例肱骨近端骨折,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例,男16例,女5例;年龄21～68岁,平均 51岁。车祸伤 13例,跌伤 8例。采用 Neer分型[2],Ⅱ型 4例,Ⅲ型 14例,Ⅳ型 3例。均未合并脱位及血管、神经损伤。术前常规摄前后位、腋位 X线片,必要时行三维 CT重建。

1.2 治疗方法 臂丛阻滞麻醉或静脉复合麻醉。取肩峰下前外侧入路,长约 5cm,经三角肌间隙进入,钝性分开三角肌,显露肱骨大结节及骨折端,撬拨和手指推压骨折块复位肱骨头。如肩袖回缩,影响肱骨头复位,可先以 1号薇乔线缝合肩袖,即部分肩胛下肌、冈上肌、冈下肌的骨-腱界面,常需 3针,以此线向下牵拉肩袖,再用剥离子插入骨折端向关节盂方向顶起肱骨头,便可复位。如肱骨头向下半脱位,采用骨折远端牵引,常难以复位,反使肱骨头脱位加重。骨折端复位后,克氏针临时固定,X线透视复位满意后,在三角肌下肱骨骨膜上向肱骨远端做潜行隧道,选择适当长度的肱骨近端锁定钢板经三角肌入口插入,近端止于大结节处,远端皮肤做 2～3cm左右的接应切口,显露接骨板远端,克氏针临时固定后,X线透视骨折端对线对位可。采用钻头导向器钻孔,选用合适长度的锁定螺钉固定。行肩袖牵引的薇乔线经锁定接骨板近端的临时固定孔穿过打结固定,修补好肩袖。骨折端腔隙较大,可植入自体髂骨块或异体骨填充。术后上肢置外展支架 4～6周。术后 3 d可开展功能锻炼,8周后开始积极活动,一般 12周行力量训练。术后可行抗骨质疏松治疗,适当运用促骨折药物。

2 结 果

本组 21例均获随访,随访时间 6～18个月,骨折均愈合,无血管神经损伤,无肱骨头缺血坏死及骨折不愈合等。依据 Neer肩关节评分标准[2],优 10例,良 8例,可 3例,优良率 85.7%。

3 讨 论

肱骨近端骨折 80%移位较轻微,可采取非手术治疗且结局良好[2]。一般对大多数移位(移位大于 1cm,成角大于 45°)的 Neer分型[2]Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采取手术治疗,因为这些较复杂的损伤行保守治疗有较高的并发症发生率[3]。

Ruch等[4]通过生物力学测试证实,接骨板是肱骨近端骨折最稳定的固定方法,但是置入接骨板时要面临损伤腋神经的风险。经前侧胸大肌三角肌肌间隙入路是接骨板固定的常用手术入路,其缺点是：a)暴露广泛,可能损伤临近的肌皮神经、腋神经及旋肱前动脉等,增加骨折不愈合和肱骨头缺血性坏死的可能。离断三角肌前缘部分肌肉,导致肩关节前屈、上举力量减弱,而术后黏连又影响康复锻炼。肩峰下经三角肌肌间隙入路治疗肱骨近端骨折已有报道[5,6]。 Gardner等[7]通过对大量尸体解剖和相关资料研究表明,只要分离三角肌长度不超过 6 cm,就不会伤及腋神经。本组结果亦证实,该入路是安全可行的。

传统“T”形、三叶形钢板是非刚性钉板结合,需要广泛的软组织剥离,紧密贴附才能达到对骨折的有效固定,从而加重对骨折部位血运的破坏,术后骨折不愈合率及肱骨头坏死率高[8]。同时,对于骨质疏松患者,早期活动容易导致螺钉松动、骨折块移位,功能锻炼受影响。锁定加压接骨板是 AO在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上,结合AO的点状接触接骨板和微创固定系统接骨板的临床优势研发出的一种全新接骨内固定系统[9]。该系统具有以下特点：a)成角稳定性。锁定螺钉能形成一个具有成角稳定性的结构,提高在骨质疏松及多骨折块骨折病例中的抓持力;在松质骨为主的肱骨头部位,尽管没有螺钉和接骨板的加压也可以达到足够稳定性;螺钉与板锁定,松动的发生率低[10],为早期功能锻炼提供条件;适用于骨质疏松和粉碎性骨折。b)解剖学设计,特定螺钉方向保证螺钉的分布及受力,接骨板更加贴附骨骼外形,减少术中预弯,允许板与骨之间存在一定间隙,最大限度保护骨膜及骨的血供。c)多样化的螺钉孔设计。锁定加压接骨板结合孔有利于医生在术中根据情况选择加压或锁定技术。d)近端多孔设计,利于术中复位时克氏针临时固定,亦方便接骨板固定后肩袖上牵引线的固定。e)低切迹及远端圆钝型设计,减少对软组织和肌腱的刺激。f)钢板材质为钛合金,轻巧,易操作,创伤少,符合生物接骨术(BO)理念,且能维持良好的肩部外形[8]。

我们总结治疗经验,认为充分的术前准备,规范的临床操作,对取得好的临床效果是至关重要的。临床应注意以下几点：a)经三角肌肌间入路,三角肌纤维应钝性分开,且不能超过肩峰下 6 cm,以免损伤腋神经。b)避免过多剥离二头肌间沟区域的软组织,防止损伤弓状动脉,保护肱骨头血供[11]。c)大、小结节及骨折远、近端应尽量解剖复位[12],以达到骨皮质相接触,否则,骨折保持不良复位,甚至锁定在分离状态[13]。d)接骨板应置于二头肌间沟外侧 1 cm以内,以防止肩峰下撞击,近端高度不应超过大结节顶点下 0.5cm。e)锁定孔钻孔时必须通过导向器,保持螺钉方向,确保螺钉与接骨板锁定。f)Hepp等[14]证实,应将头部螺钉置入到头部坚硬的软骨下骨中,特别是在骨质疏松患者中,可对肱骨头起支撑稳定作用并获得最大抗拔出力。g)应用薇乔线缝合肩袖,以此线向下牵拉肩袖,有利肱骨头复位,肩袖牵引的薇乔线经锁定接骨板近端的临时固定孔穿过打结固定,可避免肩袖日后的回缩和再移位。h)对于骨质疏松患者和粉碎性骨折患者,复位后出现的骨缺损,应适当植骨,对于较大的干骺端缝隙,结构性移植物可放置髓腔内以支撑肱骨头并改善螺钉抓持力[15]。i)术后早期合理的功能锻炼对促进肩关节功能的恢复十分有益。

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