桡骨远端粉碎性骨折手术治疗分析

苏比◦亚尔买买提,艾比布拉

(新疆伊宁市人民医院骨科,新疆伊宁 835000)

桡骨远端骨折是常见的骨折之一,年轻患者多为高能量损伤,而老年人多为低能量损伤。传统的保守治疗由于忽视了部分骨折存在不稳定因素,会导致畸形愈合、桡腕、桡尺骨关节炎、握力下降、骨萎缩等[1]。我院在 2009年 2月至 2010年 3月,采用不同手术方法治疗桡骨远端粉碎骨折 17例,效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 17例,男9例,女8例;年龄20～75岁,平均 46岁。按 AO分型原则,A3型(桡骨远端粉碎骨折)4例,B2型(背侧Barton)5例,B3型(掌侧Barton骨折) 3例,C1型(桡骨关节面及骺端简单骨折的完全关节内骨折) 2例,C2型(尺桡骨关节面简单骨折,干骺端粉碎的完全关节内骨折)3例。按受伤原因分：摔伤 10例,车祸 5例,高处坠落伤 2例。

1.2 手术方法 本组 4例 A3型骨折患者闭合复位复查时,发现再移位才接受复位外固定支架固定术治疗。对 5例 B2型骨折(即 Barton骨折背侧缘型)患者,复位后也不稳定,用外固定支架加背侧克氏针固定。对 3例 B3型骨折(即 Barton骨折掌侧缘型),采用切开复位掌侧“T”形或斜“T”形支持钢板内固定。对 2例 C1型骨折并骨折远端向掌侧移位患者采用切开复位克氏针和支持钢板内固定术。对于 3例 C2由于干骺端严重粉碎,采用内固定联合外固定支架固定方法。如果远端骨块较大且位于掌侧,或者骨块虽然不大,但合并有正中神经卡压症状,先行掌侧入路开放复位,掌侧支持钢板内固定。

外固定支架固定手术方法：臂丛麻醉,仰卧位,在止血带下进行。前壁中立位,置腕关节于中度牵引状态,使腕关节尺偏并稍屈曲,于第 2掌骨的基底部做一小切口,分离软组织至骨面,在套简保护下钻孔置入第 1枚螺钉,方向与骨干垂直,与手背成 45°角,穿透对侧皮质即可。通过模板在远端置入第 2枚掌骨螺钉,然后在骨折线近端 3～4cm处置入桡骨干的 2枚螺钉,注意勿损伤桡神经浅支,透视下检查螺钉的位置合适后,再装好外固定支架。

切开复位掌侧“T”形或斜“T”形支持钢板内固定手术方法：采用掌侧入路,即 Henry切口向远端的延续,沿桡侧屈腕肌腱的桡侧纵行切开皮肤,将桡侧屈腕肌腱牵向尺侧,将桡动脉牵向桡侧,切开旋前方肌,骨膜下剥离旋前方肌止点即可暴露骨折处,背伸腕关节很容易复位,置入稍预弯的“T”形或斜“T”形支持钢板,近端拧入 3～4枚螺钉即可,远端可以不必上螺钉。如果骨块较大、骨质好可以拧入 1～2枚螺钉,但通常是不需要的。术后将旋前方肌缝合原处。

手术的关键是尽可能恢复关节面的平整,恢复桡骨长度,并恢复桡骨掌倾角。同时注意三角纤维软骨及舟月韧带、三角韧带的修复,其他骨折一并处理。4例患者因缺损而取自体髂骨植骨以支撑关节面。固定不牢靠者辅以 4周左右石膏托外固定。

1.3 术后处理 术后常规预防用抗菌素 3～5 d,肿胀明显者抬高患肢并用药消肿,单纯克氏针固定术后石膏托制动 3～4周。钢板固定患者,可于术后 1～2周行功能训练。外固定支架固定患者,一般术后 6～8周即可拆除支架。术后如发现复位不满意或复位丢失,可通过外固定支架远端模块内的牵开装置结合手法进行调整。

2 结 果

17例患者获得 8～18个月的随访,平均 11.3个月。随访骨折全部愈合。腕关节功能按Dienst标准进行评定[2]：优9例,良 7例,可 1例,优良率 94.1%。未发生钉道感染、骨不连、腕管综合征及创伤性骨关节炎等并发症。

3 讨 论

桡骨粉碎不稳定性骨折,尤其是关节内骨折,单纯石膏外固定很难做到关节面的复位和稳定固定,常造成桡尺腕关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症。桡骨远端不稳定骨折手术恢复腕关节稳定性的关键是恢复关节骨性结构的正常关系,包括桡骨的长度,桡骨远端关节面的完整性,桡腕关节、尺腕关节和下尺桡关节的相对适合关系。对于关节内粉碎性骨折和手法复位无效者,切开复位是首选方法,它可以最大限度地为关节功能恢复提供基础,从而改善或恢复腕关节的解剖关系[3]。

A型骨折一般通过手法复位石膏外固定都能得到满意的结果,尤其是年轻的患者。老年及骨质疏松患者,由于骨质压缩、缺损(A2型)或粉碎性骨折(A3型),骨折常常不稳定,单靠石膏固定往往会发生再移位。该类型骨折最好的办法就是闭合复位外固定支架固定或经皮克氏针固定。本组 4例A3型骨折患者闭合复位后,复查时发现再移位才接受复位外固定支架固定术治疗。

对 B1型骨折(即桡骨茎突骨折),由于屈伸肌腱的牵拉作用于腕骨的桡骨茎突,复位后往往很难维持,可以经皮交叉克氏针进行固定。必要时再加外固定支架固定。对 B2型(即 Barton骨折背侧缘型),通常闭合复位后采用石膏加手指牵引能维持复位,但如果合并腕关节的背侧脱位,复位后亦不易稳定,须用外固定支架固定加上背侧克氏针固定。本组 5例 B2型骨折患者,复位后亦不易稳定,用外固定支架固定加上背侧克氏针固定。对 B3型骨折(即 Barton骨折掌侧缘型),常常合并有正中神经的卡压症状,切开复位掌侧“T”形或斜“T”形支持钢板内固定是最佳选择。本组3例 B3型骨折,采用切开复位掌侧“T”形支持钢板内固定术。C型骨折即完全的关节内骨折,对于无移位或移位不大的 C1型骨折可以采用保守治疗,石膏固定一般足以维持对位对线。但对不稳定的 C1～C3型骨折,手术治疗在所难免。手术方法应根据不同情况采取不同措施。 C1型骨折可采用经皮克氏针有限内固定加外固定支架固定,如骨折远端向掌侧移位,也可采用切开复位克氏针或掌侧支持钢板内固定术。本组 2例 C1型骨折并骨折远端向掌侧移位患者采用切开复位克氏针和支持钢板内固定术。对于 C2、C3型骨折,由于干骺端严重粉碎,骨折块间极不稳定以及关节面不平整,常常导致非手术治疗的失败。因此内固定联合外固定支架固定是比较理想的治疗方法。本组 3例 C2型骨折由于干骺端严重粉碎,采用内固定联合外固定支架固定方法。

桡骨远端粉碎不稳定骨折导致骨质缺损和关节面塌陷,因此需要植骨。 Penning等[4]认为桡骨远端粉碎不稳定骨折存在以下情况应考虑植骨：a)短缩大于 10 mm;b)桡骨的尺侧缩短大于 5mm;c)骨质疏松者。手术撬拨恢复桡骨远端的关节面和高度,撬拨后留下较大的缺损,如果 5mm左右缺损,也应植骨。如果不植骨即使勉强撬拨复位,断端形成的骨缺损也将难以维持骨折的稳定,并妨碍骨折的愈合。只有在撬拨复位的同时行镶嵌支撑植骨,才能有效地维护骨折稳定,恢复桡骨远端的形态,促进骨折愈合,提高治疗效果。依骨缺损范围及形态支持植骨,不仅增加了固定的稳定性,而且可更早地进行功能锻炼,术后功能良好,所以治疗桡骨远端塌陷粉碎性骨折用支撑植骨是必不可少的方法。

总之,桡骨远端粉碎不稳定骨折进行切开复位、板钉固定、外固定架固定及对于塌陷粉碎骨折是十分有效的手段,它可以最大限度地恢复关节的完整性,为关节的功能恢复提供解剖基础[5]。可缩短功能恢复时间,远期效果优良。关节复位和稳定固定为早期功能锻炼并防止关节僵直、骨质疏松及其他并发症而创造必要条件。

[1] Prommersberger.KJ,Fernandez DJ.Nonunion of distal radius frature[J].Clin Othop Relat Res,2004, (419)：51-56.

[2] Dienst M,Wozasek.GE,Seligson P.Dynamie external fixation for distal radius fractures[J].Clim Orthop Relat Res,1997,338(2)：160.

[3] Jupiter JB,Ring,Weitzel PP.Surgieal treatment of reddisplaced fractures of the distal radius in patients older them60years[J].J Hand Surg(Am),2002,27 (4)：714-723.

[4] Penning D,Gausepohl T.Ex trnal fixation of the wrist[J].Injury,1996,27(1)：1-15.

[5] Jorge L,Miami FL,Diego L,et al.Volar fixaed.angel plate fixation for unstable distal radius fractures in elderly patient[J].J Hand Surg(Am),2004,29(1)：96-102.