后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗进展

傅仰攀,黄长明,王建雄,范华强,张少战

(厦门市第一七四医院骨科,福建厦门 361003)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是膝关节最强的韧带,强度是前交叉韧带的两倍,其胫骨止点撕脱骨折很常见,是后交叉韧带损伤的一种类型,会引起后交叉韧带缺失的症状。国内外学者进行了大量实验和临床研究,其临床表现、诊断技术已逐步完善。在明确诊断的基础上,根据临床情况进行非手术和手术治疗,以取得较好的效果,本文就其解剖、损伤机制、治疗原则及手术方法等问题综述如下。

1 解剖特点及意义

在胫骨近端的后侧、两髁后缘之间有一陷窝,为后交叉韧带的附着部位,其距离胫骨后方的关节面约 1 cm。后交叉韧带平均长度 38 mm,直径 13 mm,具有限制胫骨后移、膝关节过伸、旋转及膝关节侧方活动的生理功能。与前交叉韧带相比,后交叉韧带所能承受的应力更大,强度和坚韧性更好,发生韧带体部断裂的情况较少。 PCL止点部位有关节囊附着,发生撕脱骨折后,膝关节关节囊会横行撕裂,近端关节囊连同撕脱骨块一起向近端移位。赵金忠等[1]认为,PCL胫骨止点撕脱骨折为关节外骨折,因为关节囊的牵带,自行复位的机会较大。另外,PCL的血供主要来自后纵隔及关节囊,血供非常丰富,愈合能力较强。陈又年等[2]则认为,PCL胫骨止点撕脱骨折是一种特殊类型的关节内骨折,由于 PCL胫骨止点一部分在关节囊外,撕脱骨折发生后,关节囊等软组织的嵌夹常使骨折块难以复位,骨折不愈合的发生率很高。另外骨折块在关节液的浸泡中,也会明显影响骨折的愈合。PCL附着部骨折不同于 PCL断裂,撕脱骨折复位后骨折愈合可完全恢复韧带的稳定功能。

2 损伤机制

夏斋冲等[3]认为后交叉韧带损伤机制通常有三种：a)过度屈曲：即患者屈膝位跌倒,暴力直接作用于胫骨上端,致胫骨向后半脱位;b)前后位损伤：膝关节处于屈曲位,暴力由前向后作用于胫骨近端。如屈膝位摔倒,或交通事故中屈曲的胫骨撞击在挡板上,这种机制多造成单纯的后交叉韧带损伤。在前后位损伤机制下,后交叉韧带损伤 70%发生于胫骨端,表现为胫骨止点撕脱性骨折,15%在股骨端,表现为韧带末端的断裂,15%在韧带中部;c)过伸位损伤：过伸位损伤时,后交叉韧带首当其冲,涉及的组织包括后交叉韧带、外侧副韧带、后外侧旋转复合体及前交叉韧带,所致的损伤多为复合性损伤。但邹宏等[4]认为其损伤机制有两种：a)前后位损伤,膝关节处于屈曲位,暴力由前向后作用于胫骨近端。如屈膝位摔倒或机动车事故中屈曲的胫骨撞击在挡板上,这种机制多导致单纯性后交叉韧带损伤;b)过伸位损伤。王亦璁[5]观察发现,过伸位伤时后交叉韧带首当其冲,同时过伸位损伤时常伴有内收内旋,涉及的结构包括后交叉韧带、外侧副韧带、后外侧旋转复合体及前交叉韧带,因此过伸位损伤所致后交叉韧带损伤都为复合性损伤。当然,过伸位损伤究竟是以后交叉韧带损伤为主还是以前交叉韧带损伤为主,这与应力作用点有关。当应力作用点在胫骨近端前方,同时发生膝过伸和胫骨后移,主要损伤后交叉韧带;当应力作用点在股骨远端前方,主要损伤前交叉韧带。在前后位损伤机制下,后交叉韧带损伤 70%发生于胫骨端,表现为韧带止点的撕脱骨折,15%在股骨端表现为韧带末端的断裂,15%在韧带中部。O′Comer等[6]将后交叉韧带损伤机制归纳为前后位损伤及过伸位损伤。Yang等[7]归纳为挡板损伤、膝关节过伸位损伤、过度屈曲损伤、膝关节旋转后损伤。

3 治 疗

PCL损伤的治疗目前仍有争议。大多数学者认为单纯PCL损伤膝关节的功能会随着时间增加而趋于变坏,大部分患者最终出现不同程度的功能障碍。赵金忠等[1]将后叉韧带胫骨止点撕脱骨折损伤分 3期,急性期可试行保守治疗,亚急性期(伤后 3～4周)根据骨折移位程度而定,如果骨折移位超过 10 mm,建议进行手术复位内固定,小于 10 mm可以采用保守治疗。目前关节镜下如果骨折移位超过 5 mm即建议进行手术复位内固定,陈旧性骨折(伤后 1个月)则根据膝关节后向松弛度而定。超过 2度进行手术复位内固定,如果无法复位则行 PCL重建,小于 2度根据患者对膝关节稳定性要求可采用 PCL加强术。Logan等[8]发现单纯 PCL损伤后最终导致内侧半月板及关节软骨损伤,王上增等[9]认为对于 PCL的胫骨止点撕脱骨折应早期手术复位内固定进行修复,争取恢复膝关节的稳定性。Inous等[10]对临床上两组 31个 PCL胫骨止点撕脱骨折给予解剖复位和内固定,随访 2～8年,后期均恢复了膝关节的后向稳定性,两组比较未见明显差异性。

4 手术方法

目前手术治疗有切开复位内固定和关节镜手术治疗。传统的治疗方法是通过膝关节后侧入路或者后内侧入路进行切开复位内固定。近年来,随着关节镜技术的进展,越来越多的学者采用关节镜微创治疗 PCL胫骨止点撕脱骨折。

4.1 手术入路 后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折切开复位内固定手术,目前常用的有经典的“S”型入路及膝后“L”型切口。“S”型入路：俯卧位,硬膜外麻醉,驱血后止血带压力打至80kPa,自膝后正中关节上约 2cm向内下沿半腱肌与腓肠肌内侧头间向远侧延伸,长约 5 cm。腓肠肌内侧头牵向外侧以保护窝血管神经,必要时切断部分腓肠肌内侧头起点,显露膝关节后方关节并切开,显露撕脱后交叉韧带止点,根据骨折块大小选择内固定物。

膝后“L”型切口：患者俯卧位,抬高患肢 3～5 min或驱血后充气带止血,取膝后内侧倒“L”形切口,切开皮肤、皮下、保护腓肠内侧皮神经,从腓肠肌内侧头与半健肌之间分离进入,将腓肠肌内侧头连同血管、神经向外侧牵开,显露膝后关节囊。切开关节囊,即可到达胫骨平台后缘,显露撕脱的骨折块及所附韧带,纵形切开暴露胫骨平台后方、关节间隙、后交叉韧带及股骨内髁的外侧缘和半月板后角,根据骨折块大小选择内固定物。

朱保林等[11]报道通过后内侧入路治疗后交叉韧带止点撕脱骨折,取得了良好的效果,认为后内侧入路具有以下优点：a)创伤小,操作简单;b)出血少,经过的层次少并不需要解剖动静脉;c)并发症少,膝关节后内侧脂肪组织少,切口愈合能力强,不会出现脂肪液化的情况;不骚扰静脉,术后发生静脉炎及静脉栓塞的可能降低;d)术后恢复快。经典“S”型切口由于切口较长、操作复杂及局部须显露血管神经等,因此有损伤血管神经的可能,Yoo等[12]报告,术后内固定突起摩擦动脉导致动脉出血,导致膝关节经常性血肿,取出内固定后并逢合动脉后无再次关节积血,建议我们应牢记在切开复位及后交叉韧带胫骨撕脱骨折内固定可能引起这类型的动脉损伤。膝后“L”型切口尽管方便,但有损伤腓总神经的可能。无论如何,切开关节囊会带来较大的创伤,术中显露潜在血管神经损伤的可能性,术后往往需要再次手术去除内固定,这些操作不可避免地对关节术后的功能带来影响,对于较小的骨折块或者粉碎性骨块,缺乏可靠的固定方法。因手术切口长、创伤大,手术切口瘢痕愈合及关节囊挛缩等,术后有出现膝关节僵硬的危险,但手术操作相对简单、容易掌握,目前仍是基层医院的主要治疗方法。

4.2 关节镜下手术 随着关节镜技术的发展,PCL胫骨止点撕脱骨折的微创治疗开始得到关注。1995年 Littlejohn等[13]首先对 1例 PCL胫骨止点撕脱骨折进行关节镜治疗。该患者撕脱骨块较大,术中通过前交叉韧带胫骨隧道定位器进行骨块复位并穿导针,通过 3枚空心钉进行固定。1997年Choi等[14]报道对 1例该骨折在关节镜监控下进行相关骨折复位,术中通过后交叉韧带胫骨隧道定位器进行骨块复位并穿导针,通过 2枚空心钉进行固定。2000年 Espejo-Baena等报道对 2例 PCL胫骨止点撕脱骨折进行关节镜治疗,分别采用松质骨螺钉和张力带钢丝,均获得良好效果。2001年Kim等[15]首先报道了在关节镜下采用缝线固定的方法治疗PCL胫骨止点撕脱骨折,手术主要通过后内侧和后外侧关节镜入路进行,固定方法为缝线横穿 PCL后从骨洞拉出。2003年 Veselko等[16]报道对 1例患者通过高位后外侧辅助入路进行顺行带垫片的螺丝钉内固定,认为通过后外侧入路进行操作及使用内固定是一个安全的方法,用空心螺钉和垫圈固定在技术上简单,内固定可靠,即使粉碎性的骨折,也能够早期进行关节功能锻炼,在体重允许下负重,降低了术后并发症,加快了康复速度。赵金忠等[17]在 Kim基础上,改良设计出采用双后内侧入路进行骨折复位,通过“Y”形骨隧道和纽扣进行骨折固定。并认为用 Aesculap6-0USP线的强度远远超过普通钢丝,大大降低了固定材料断裂可能,有利于早期功能锻炼。Zhao等[18]将缝线固定在韧带与骨块交界处,再通过 Y双骨道将缝线固定在前方,但打结等操作必需在套管内,手术有一定的难度,术后效果良好。Sasaki SU等[19]对 10具尸体 20个膝关节标本进行了切开复位螺钉内固定与关节镜下缝合固定 PCL胫骨止点撕脱骨折的力学特性比较,结果发现两组在胫骨向后移位与强度无统计学差异。Valis等[20]通过后正中及后外侧双入路治疗 4例 PCL止点撕脱骨折并有 1例合并 ACL撕脱骨折,使用钢丝联合可吸收空心螺钉固定,术后通过临床症状,X线片和 M RI检查进行评估,结果膝关节稳定性好。Chiarapattanakom等[21]评估螺丝钉内固定治疗单纯后交叉韧带止点撕脱骨折术后松弛和功能的关系,结果显示尽管有轻微的松弛但并不影响内固定术后膝关节的功能。黄长明等[22]通过后内双入路关节镜治疗,缝线从后方横穿后交叉韧带后,从骨隧道往胫骨前方拉出,利用骨桥打结后,结合空心钉垫片固定拉紧后固定缝线,获得良好的效果。汪青等[23]通过关节镜下行复位固定,术中采用后内侧、后外侧跨后纵隔入路,复位后使用空心钉固定骨块,术中打通后纵隔能增大后室的空间,使术野清晰,操作简单,避免了神经血管损伤,但术中手术入路建立繁琐,不适于不熟练的关节外科医生。Horas等[24]通过关节镜下用 2个垫片固定在后交叉止点撕脱骨块上及胫骨隧道前方的骨道上, 2个垫片及 mersilene带不断施加压力,2个圆垫片持续均匀的力量使得骨折块不容易移位或碎裂,减少了愈合时间。但手术方法复杂,不适于不熟练的关节外科医生。

总之,关节镜下行骨折复位与内固定与传统切开比较,其优势在于：a)关节镜下检查的视野能够克服切开直视手术的盲区,可直接了解关节内各结构的损伤,可同时治疗关节内软组织损伤;b)在特殊器械的帮助下,能基本保证骨折的准确复位,从而保留了交叉韧带的功能;c)直接观察骨折块固定后的稳定程度,以及判断膝关节在屈曲活动时,前、后交叉韧带的张力是否正常,这对术后康复很重要;d)关节镜下视野良好,不仅可以直接清除脱落的软骨片、小骨片和血凝块等,还能对合并的半月板、软骨损伤进行有效的处理;e)切口小、手术时间短、感染机会小;f)对关节内生理环境干扰少,疼痛轻,恢复快,愈合良好,减少与手术操作相关的损伤[20];g)创伤小,监控直接,复位固定可靠,有利于早期功能锻炼。故我们认为,关节镜手术治疗后交叉韧带止点撕脱骨折更具有良好的效果。

[1] 赵金忠.膝关节重建外科学[M].郑州：河南科学技术出版社,2007：137-142.

[2] 陈又年,刘莉.胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折的诊断治疗体会[J].中国伤残医学,2007,5(1)：8-9.

[3] 夏斋冲,汤志刚.后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折 36例报告[J].中医正骨,2008,20(5)：53-54.

[4] 邹宏,彭远立,王辉,等.单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术治疗 [J].川北医学院学报,2007,22 (2)：140-141.

[5] 王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京：人民卫生出版社,1999：244-245.

[6] O′Comer.关节镜外科学 [M].第 2版.上海：复旦大学出版社,2001：267-273.

[7] Yang CK,Wu CD,Chih CJ,et al.Surgical treatment of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament and postoperative management[J].J Trauma,2003, 54(3)：516-519.

[8] Logan M,William SA,Lavelle J,et al.The effect of posterior cruciate ligament deficiency on knee kinematics[J].Am J Sports Med,2004,32(8)：1915-22.

[9] 王上增,孙永强.改良膝后路小切口配合关节镜治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折 42例疗效观察[J].现代临床医学,2005,31(5)：311-313.

[10] Inous M,Yasuda K,Koudo E,et al.Primary repair of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Am J Sports Med,2004,32(5)：1230-1237.

[11]朱保林,杨建,吴勇,等.膝关节后内侧入路治疗后交叉韧带止点撕脱骨折 [J].临床骨科杂志,2010,3：112.

[12] Yoo JH,Chang CB,Lee TS,et al.Delayed recurrent hemarthrosis after staple fixation of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament：A case report[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006 (10)：852-858.

[13] Littlejohn SG,Geissler WB.Arthroscopic repair of a posterior cruciate ligament avulsion [J]. Arthroscopy,1995,11(3)：235-238.

[14] Choi NH,Kim SJ.Arthroscopic reduction and fixation of bony avulsion of the posterior cruciate ligament of the tibia[J].Arthroscopy,1997,13(6)：759-762.

[15] Kim SJ,Shin SJ,Choi NH,et al.Arthroscopic suture fixation for bony avulsion of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy,2001,17(6)：776-780.

[16] Veselko M,Saciri V.Posterior approach for arthroscopic reduction and antegrade fixation of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the tibia with cannulated screw and washer[J]. Arthroscopy,2003,19(8)：916-921.

[17]赵金忠,何耀华,王建华.关节镜下经双后内侧入路治疗急性后十字韧带胫骨止点撕脱骨折 [J].中华骨科杂志,2005,25(1)：16-20.

[18] Zhao J,He Y,Wang J.Arthroscopic treatment of acute tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament with suture fixation technique through Y-shaped bone tunnels[J].Arthroscopy,2006,22(2)：172-181.

[19] Sasaki SU,da Mota E,Albuquerque RF,et al.Open screw fixation versus arthroscopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries：A mechanical comparison[J].Arthroscopy,2007,23 (11)：1226-1230.

[20] Valis P,Repko M,Krbec M,et al.Surgical management of posterior cruciate ligament avulsion fracture [J].J Acta Chir Orthop Traumatol Cech.2008(1)：34-39.

[21] Chiarapattanakom P,Pakpianpairoj C,Liupolvanish P,et al.Isolated PCl avulsion from the tibial attachment：Residual laxity and function of the knee after screw fixation[J].J Med Assoc Thai,2009(9)：181-188.

[22]黄长明,范华强,王建雄.关节镜下治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折近期疗效观察 [J].中国矫形外科杂志,2009,17(4)：272-275.

[23]汪青,桂鉴超.关节镜下跨后纵隔入路空心钉治疗后交叉韧带撕脱性骨折 [J].中国骨与关节损伤杂志, 2009,24(6)：540-541.

[24] Horas U,M eissner SA,Heiss C,et al.Arthroscopic fixation of posterior cruciate ligament avulsion fractures：A new minimally invasive technique[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010(7)：781-783.