增强扫描在CT引导经皮肺穿刺活检技术的应用价值

杜茂云 兰学群

CT经皮肺穿刺活检在肺部病变诊断中的应用技术日趋成熟，并已得到广泛应用，已经成为肺部良恶性疾病确诊的主要技术。它具有定位准确、穿刺成功率高等优点，可为定性诊断提供可靠的细胞学、组织学和病原学依据。回顾分析我院资料完整的50例活检病例，并就如何提高检出阳性率进行技术探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我科2006年9月～2009年10月行CT导引下经皮肺穿刺病灶活检术50例，其中男性35例，女性15例；最小年龄7岁，最大年龄80岁，平均56岁，病灶直径2～11.5cm，术前全部患者均行CT平扫，其中30例行增强扫描。

1.2 方法 使用东芝公司Xvision/EXP螺旋CT扫描机，穿刺针选用COOK公司的18～20G的肺旋转切割活检针。根据病变选择合适体位，并训练患者平静呼吸和平静呼吸后屏气。在预定体表位置处放入自制间距5mm排列的铅条栅，行定位扫描。然后以5mm层厚局部扫描病灶。选择病灶显示最佳的中心层面为穿刺层面，距病灶最近的皮肤为穿刺点，穿刺点的选择应避开肋骨、大血管和肺大泡等；用光标测进针方向、角度和深度。穿刺点消毒局麻后，将穿刺针按预定方向刺入胸壁，行CT扫描观察进针，方向不正确及时调整，方向正确后快速进针至理想的穿刺靶点后，再次行CT扫描确认针尖位置满意后即可切割取材，根据需要可选择2处多点切割。把取出的组织标本放置于10%甲醛瓶中固定，及时将标本送病检。术后再次CT扫描以观察是否有气胸，出血等并发症，并密切观察1～4h，如有并发症应及时处理。

1.3 评估标准 活检阳性者至少符合下列条件之一：(1)经手术证实；(2)经抗肿瘤治疗后病灶缩小；(3)病灶增大及证实有转移者。活检阴性者至少符合下列条件之一：(1)经手术证实；(2)病灶稳定、消失或缩小。

2 结果

2.1 A组(CT增强) 30例全部获得组织学标本，穿刺成功率100%。病理诊断肺癌23例(腺癌12例、鳞癌8例、小细胞癌3例)，良性病变7例(结核球3例，炎性假瘤2例，错构瘤2例)。经手术病理、临床治疗或随访观察证实为肺癌25例，结核球2例，炎性假瘤1例，错构瘤2例。该组病例病理结果阳性率为100%(30/30)，无假阳性，恶性病变诊断率为92%(23/25)，良性病变诊断率为71.4%(5/7)，病理准确率为93.3%(28/30)。

2.2 B组(CT平扫) 20例全部获得组织学标本，穿刺成功率100%。病理诊断肺癌11例(腺癌5例，鳞状细胞癌2例，未分化癌2例，小细胞癌1例，转移癌1例)；良性病变8例(结核3例，炎性假瘤2例，错构瘤1例，肺脓肿1例、纤维瘤1例)；不能确诊1例。经手术病理、临床治疗或随访观察证实为肺癌15例，结核2例，炎性假瘤1例，错构瘤1例，肺脓肿1例。该组病例病理结果阳性率95%(19/20)，假阴性率为6.7%(1/15)，恶性病变诊断率为73.3%(11/15)，良性病变诊断率为62.5%(5/8)，病理准确率为80%(16/20)。

2.3 并发症 全部50例穿刺病例中，术后并发气胸9例(18%)，痰中带血5例(10%)，以上患者经保守治疗痊愈。

3 讨论

近年来随着CT设备的发展、病理学技术的提高及穿刺针的改进，使CT引导下经皮肺穿刺活检术的病理诊断准确率大幅度提高。CT具有良好的空间分辨率和密度分辨率，可准确显示病灶的大小、位置及内部情况，以及与血管等周围结构的解剖关系，同时还可随时监测和调整穿刺针的具体位置和进针方向，因此，较其他方法准确率高。据文献报道，其诊断准确率为74%～99%，我科穿刺前增强扫描和平扫的穿刺病理准确率分别为93.3%和80%，与文献报道一致，证明CT导引下经皮穿刺活检是一种安全、准确的诊断和鉴别诊断肺内病变的方法，具有临床实用价值。CT引导下经皮肺穿刺活检技术的应用，明显提高了肺部病灶的阳性检出率，同时得到了准确的病理分型，对临床治疗方案的制定有非常重要的价值。被认为是肺部疾病诊断和鉴别诊断的重要方法[1]。影响CT引导下肺部病变穿刺活检诊断正确率的因素有病灶的大小、病灶的良恶性、病灶的深度、穿刺针类型及粗细等[2-3]。大的病灶容易获得病理样本，但应注意避开标本中心坏死区，不宜进针太深；否则得到病理的准确性会降低。而小病灶(直径＜2cm)，则由于准确穿刺不易掌握，容易造成假阴性[4]。我们认为穿刺靶点的选择是关键，肺部CT多期增强扫描的运用，有助于分析病灶内部的不同组织成分，明确区分血管及病灶、病灶的实质处或坏死区，以及肿块周围的局部炎症或不张，CT引导定位时可选择病灶强化最为明显的最具诊断价值的边缘区域作为穿刺靶点，保证了穿刺取材的准确性。取材不准会给病理诊断带来困难，甚至误诊，带来假阳性和假阴性。我们穿刺前增强扫描和平扫的穿刺病理准确率分别为93.3%和80%，而且恶性病例较高，考虑与我们增强后排除和筛选病例有关，术前增强扫描有助于提高肺穿刺病理诊断率。平扫组有1例病灶为假阴性，占6.5%，原因为穿刺取材组织太少且穿中坏死组织。经皮肺穿刺有5%～10%的假阴性率，所以阴性结果并不能绝对排除阳性[5]。肺部病变穿刺活检并发症主要有：气胸、肺内和胸膜内出血、感染、肿瘤种植、气体栓塞及死亡等。如何提高肺穿刺活检的准确度、减少并发症，笔者认为有以下几点值得注意：①选择适合病例，严格掌握适应证及禁忌证；②精心设计穿刺点和进针路径，避开重要区域。③术前常规CT增强扫描既可选择强化病灶做为取材点，又能避开坏死区域及血管，保证取材靶点准确无误。④选取适宜穿刺针。⑤穿刺前训练患者屏气，取得患者合作；⑥多点穿刺，取材量应足够。⑦所取标本及时用10%福尔马林固定和送检。总之，CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种微创、安全、准确的检查方法。只要严格掌握适应证，合理选择穿刺针和穿刺路线，熟练掌握、灵活运用穿刺技术，穿刺前行增强扫描，就能提高介入技术精确度和安全系数，确保取材成功，提高病理正确诊断率。

[1]周康荣.胸部颈面部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1996:420.

[2]董其龙,李达志,李天然,等.肺部周围性肿块CT引导下经皮穿刺活检病理对照研究[J].介入放射学杂志,2004,13:544-545.

[3]张耀纲,张岩.X线导向经皮穿刺周围性肺肿块活检23例的体会[J].临床医学,2002,22:51-52.

[4]卢健祥,陈龙华.CT导引下穿刺活检诊断肺部小结节[J].实用医学杂志,2002,18(4):376-377.

[5]马瑞云,毛卫国,苑东明,等.不同导向经皮肺穿刺活检并冲洗对周围型肺肿块的诊断价值[J].山东医药,2000,40(2):7.