腔内介入技术用于下肢深静脉血栓形成的治疗进展

【摘要】 下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种常见、具有致命性的临床疾病，可以导致下肢血液循环受阻，进而引发肢体坏死；血栓一旦脱落可能引发肺栓塞等严重后果。长期而言，可能会出现慢性并发症，如下肢静脉功能障碍和深静脉血栓后综合征，显著降低患者的生活质量。目前，该疾病的治疗依然具有挑战性。下肢深静脉血栓的常规治疗方法包括抗凝药物保守治疗和外科手术取栓。然而，随着介入手术技术的进步，多种介入方法已应用于DVT治疗，并展现出良好的疗效，使得目前治疗DVT更倾向于介入微创治疗。本文将从近些年临床上用于治疗下肢DVT的腔内介入手术方式逐一进行综述，旨在帮助提高DVT患者的治愈率及生存率。

【关键词】 下肢深静脉血栓形成 介入治疗 肺动脉栓塞

Progress in Endovascular Interventional Techniques for the Treatment of Deep Venous Thrombosis of Lower Extremity/ZHANG Lei， YANG Zhuxin， SUN Zhen， YAN Peisheng， ZHAO Dexin. //Medical Innovation of China， 2025， 22（02）： -183

[Abstract] Deep venous thrombosis （DVT） of lower extremity is a common and fatal clinical condition that can lead to obstruction of blood circulation in the lower extremities， which in turn can lead to limb necrosis; dislodgment of the thrombus may lead to serious consequences such as pulmonary embolism. In the long term， chronic complications， such as lower extremity venous dysfunction and post-deep vein thrombosis syndrome， can occur， significantly reducing patients' quality of life. Currently， the treatment of this disease remains challenging. Conventional treatments for deep venous thrombosis of lower extremity include conservative treatment with anticoagulant medications and surgical removal of the thrombus. However， with the advancement of interventional procedures， various interventional approaches have been applied to DVT treatment and have demonstrated favorable efficacy， this makes the current treatment of DVT more inclined to interventional minimally invasive treatment. In this article， we will review the endoluminal interventional procedures used for the treatment of lower extremity DVT in recent years， aiming to help improve the cure rate and survival rate of DVT patients.

[Key words] Deep venous thrombosis of lower extremity Interventional therapy Pulmonary embolism

First-author's address： Department of Interventional Vascular， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.02.041

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。患者因血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡[1]。据估计，全世界发病率为（88～112）/100万[2]。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等[3]。在DVT的急性期未得到有效治疗的情况下，血栓有可能机化，常遗留静脉瓣膜功能不全，称为血栓后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）[4]，病程进展主要表现为慢性静脉功能不全，其临床症状包括患肢肿胀、浅静脉扩张、皮肤湿疹及色素沉着等。严重的情况下，患者反复出现下肢静脉性溃疡，从而影响患者的生活质量和工作能力。

对于急性DVT，抗凝疗法被广泛认可为基本治疗方案。抗凝药物减少血凝块的形成，防止PE。但是，单纯抗凝治疗并不能有效消除血栓并显著降低PTS的发生率。据相关报道，即使经过标准的抗凝治疗，仍有20%～50%的DVT患者发生PTS，其中5%～10%可发展为严重PTS[5-6]，因此患者在远期可能会面临较高的PTS发生风险。近年来，随着技术的飞速发展，治疗DVT的介入手术方式越来越多，并且取得了不俗的治疗效果。本文将对近年来相关的介入治疗做一综述。

1 DVT患者的介入治疗方法

1.1 导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）

CDT通常在数字减影血管造影技术（DSA）下进行的。手术过程中，医生会将溶栓导管置入病变的血管内，通过溶栓导管将高浓度溶栓药物直接输送到血栓段，可以有效地溶解血栓，恢复血流，减轻患者的症状。田广健等[7]的研究证实，CDT在治疗DVT方面表现出显著的效果。CDT常选用尿激酶进行溶栓。相关研究表明，经CDT治疗的DVT患者，在手术后两年内的通畅率达到了87%，同时免于PTS的发生率为87.4%。令人鼓舞的是，大出血的发生率仅为1.64%，这进一步验证了CDT溶栓治疗的安全性和有效性[8]。陈坚等[9]研究发现CDT联合抗凝治疗相较于单纯抗凝治疗，可以有效提高静脉通畅率，降低静脉闭塞及远期PTS的发生率。苏威强等[10]通过研究显示CDT联合其他介入技术治疗DVT 效果更为显著。传统的CDT穿刺入路通常是穿刺患者受累腿部的腘静脉进行置管溶栓。但是近些年有研究发现经膝下静脉（胫前静脉、胫后静脉）入路行CDT治疗DVT是一种可行、有效、安全的方法，具有疗效确切、操作简单、患者舒适度高、护理方便、PTS发生率低等优点[11-13]，同时膝下静脉入路应用未增加患者术后并发症的发生[12]。近年来，尿激酶在安全剂量范围内的最佳溶栓剂量和给药方法的选择仍存在争议。根据相关研究证实尿激酶每日用量在25万U能达到较高的血栓溶解率和较低出血风险，且增加每日尿激酶给药频率，可以提高血栓溶解率[14-15]。陈海瑞等[16]研究证实以CDT方法治疗DVT过程中尿激酶持续给药较间断给药患者的D-二聚体数值升高幅度更明显、尿激酶用量更少、患者小腿肿胀消退更佳，有更好的临床疗效。

1.2 下腔静脉滤器置入术

如果DVT未得到及时治疗，血栓有可能碎裂并随血液流动至肺部，进而阻塞肺动脉，引发严重并发症—PE。随着对静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的预防和控制措施的普及，以及相关医疗技术的不断推广，临床诊断及治疗DVT和PE的案例显著增多。使用下腔静脉滤器（inferior vena cava filters，IVCF）已成为预防DVT患者发生肺栓塞的关键技术手段之一，随着时间推移，其应用数量也在不断增加，尤其在DVT患者存在抗凝禁忌证的情况下。IVCF的使用率逐年增长，目前已成为主要预防肺栓塞方法之一。目前，IVCF包括临时性、永久性及广泛应用于临床的可回收滤器。使用IVCF可有效降低VTE患者发生新发肺栓塞及肺栓塞复发的风险。该手术方法简单便捷，操作容易，成功率超过99%[17-18]。下腔静脉滤器置入术对于预防肺梗死发挥重要作用[19]。

1.3 经皮人工血栓清除术（manual aspiration thrombectomy，MAT）

MAT指通过导丝将血栓抽吸导管送至血栓部位，然后利用大容量注射器或压力泵反复抽吸，以清除血栓的技术。该技术需要在下腔静脉滤器（IVC）的保护下进行。MAT的主要优势在于其简便性和经济性。通过使用压力泵经薄壁大腔导管（通常直径大于8F）进行直接抽吸，不仅操作简单，而且成本低廉。然而，此方法也存在一定局限性，主要包括出血量较多及负压过大时可能对血管内膜造成损伤的风险。MAT技术进行血管内治疗是一种可行的治疗选择，短期和中期结果都可以接受，且降低了出血性并发症风险[20-21]。MAT可以早期扩大股浅静脉有效管腔，减轻瓣膜处血液返流时间和距离，降低远期PTS发生概率，较CDT可以有效保护静脉功能[22]。韩伟等[23]研究发现MAT治疗下肢深静脉血栓优于单纯介入溶栓术，值得临床推广应用。MAT对于髂、股静脉血栓及股静脉新鲜血栓效果尤为明显。研究分析显示MAT是急性和亚急性髂股DVT的一种安全、快速和有效的治疗选择[24]。此外，MAT联合CDT治疗DVT在临床操作中也较为常见。MAT联合CDT是可行、安全和有效的，可以缓解静脉功能不全的情况，并提高静脉通畅率[25]。宋威等[26]通过实验证明与单纯CDT相比，MAT联合CDT治疗急性DVT可缩短溶栓治疗时间、减少尿激酶剂量并降低出血并发症，是一种安全、有效的治疗方法。

关于穿刺入路的选择，传统上MAT常使用患者受累腿部腘静脉进行穿刺。目前对MAT穿刺入路的最佳选择尚无充分的文献支持。笔者认为，由于受到置入血管鞘的影响，选择腘静脉作为穿刺入路会导致血管鞘堵塞部分腘静脉，影响大腔导管对腘静脉段血栓的抽吸。此外，腘静脉处皮肤褶皱较多，术后穿刺点包扎会导致患肢不能弯曲产生不适感，且易出现穿刺点血肿等并发症。选择膝下静脉作为穿刺入路可能会改善这些问题，但仍需要更多试验数据来验证。

1.4 经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）

PMT是一种基于导管的多样化机械装置治疗血栓的方法。这些装置通过一系列机制，包括抽吸、旋转、流变溶解、超声波单独或组合使用，以降低血栓的负荷。PMT的代表装置为AngioJet血栓清除系统。其主要原理为应用流体动力学伯努利原理，依靠导管内液体的高速流动产生导管口周围强大的负压将血栓抽吸入导管内，血栓进入导管内被高速流动的液体击碎随即抽出排至体外[27]。相关研究表明，PMT是一种相对于CDT更为有效的治疗方式，它能提高治疗成功率、缩短治疗时间和住院时间[28-29]。PMT弥补了CDT治疗的诸多不足之处。与CDT相比，PMT溶栓药物剂量更小、溶栓时间更短、术后恢复更快、并发症更少，患者耐受度相对更好[30]。然而，PMT技术在应用过程中存在一些局限性和不足之处。首先，该技术可能对深静脉瓣膜造成损伤。其次，PMT设备的成本相对较高。此外，器械在使用过程中可能会出现过热现象，导致设备故障，不仅会影响手术进程，还可能对患者的安全产生威胁。最后，导丝在操作过程中可能会发生断裂，给手术带来不确定性，甚至可能导致手术失败。

1.5 药物-机械联合血栓清除术（pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis，PCDT）

PCDT是将药物溶栓和机械取栓相结合的治疗方法。除了输送溶栓药物来溶解血栓外，还可以通过吸出血栓来实现治疗效果。与单纯的药物溶栓相比，PCDT有多个优点：治疗时间更短，住院时间更短，溶栓药物的使用剂量更少，全身副作用更少，血栓溶解更全面，静脉造影检查更少。有研究表明PCDT是治疗急性DVT的一种有效而安全的方法，可改善临床症状，提高静脉通畅率[31-32]。对于PCDT能否降低PTS发生率说法不一。Pouncey等[33]研究认为PCDT可以使PTS发病率降低，且明显减少出现中度和重度症状的患者数。但是，Comerota等[34]认为PCDT并没有减少患者术后PTS的发生率，但是可以减少中重度患者的急性疼痛感觉和下肢肿胀程度。所以还需大量试验研究证实PCDT能否降低PTS发生率。如后续有报道证实PCDT可以降低PTS发生率，则对于PCDT治疗下肢深静脉血栓可以实现进一步突破。

1.6 经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及支架植入术

PTA是一种通过导丝导入球囊，以扩张血管腔道，改善血流动力学的方法。此外，支架植入技术可以提供血管腔的长期支撑，有助于维持血管通畅。一般适用于CDT 或PMT术后残留的狭窄病变及合并髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的DVT患者。球囊直径由小到大对病变段髂股静脉逐步扩张，每次扩张后行血管造影，观察血流恢复情况及侧支数量变化及狭窄解除情况，结合术者临床经验，以决定继续用更大直径的球囊扩张还是植入合适直径和长度的血管支架[35]。乔勇[36]对121例患者行PTA及髂静脉支架植入术，成功率为100%，4年随访患者的静脉通畅率为93.3%，证实PTA联合支架植入术治疗下肢IVCS具有良好的中远期临床疗效和支架通畅率。吴延庆等[37]通过临床试验分析证实PTA联合支架植入术用于IVCS患者的治疗可有效提高临床效果，提升血管通畅率，改善患者临床症状。尽管支架植入术在全球范围内多用于治疗外周动脉疾病，关于静脉疾病支架植入术的安全性和长期通畅率的数据较少，但是有国外学者通过临床试验分析证实静脉支架具有较高的长期通畅率，是治疗髂股静脉狭窄的有效方法[38]。支架植入术后应给予长期抗凝治疗，建议患者服用利伐沙班10 mg和阿司匹林100 mg，1次/d，作为长期抗凝策略，并在门诊每3个月监测凝血功能检查[39]。但是PTA和支架植入治疗后仍然存在一定的风险，比如诱发支架内继发血栓形成。为了降低这些风险，必须严格把握好适应证。

2 展望

随着科学研究的不断进步，介入手术治疗下肢DVT如今已成为取代外科手术治疗的首选治疗方法。近些年随着介入操作技术的不断完善与设备的不断更新，支架的不断升级及专门用于静脉系统支架的问世，未来介入技术定会蓬勃发展，为下肢DVT患者带来福音。另外，随着临床经验的不断积累，我们可以期待更加个体化的治疗方案。例如，根据患者的年龄、血栓性质、病情严重程度等因素，选择最为适合的介入治疗方法，以提高治疗效果和减少并发症的发生率。

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（收稿日期：2024-05-15） （本文编辑：田婧）